La pandemia conferma il ruolo centrale della medicina generale

L’epidemia di Covid-19 ha ulteriormente evidenziato il ruolo strategico ricoperto dal medico di medicina generale (MMG) nel prendersi cura delle persone nel territorio.

Uno studio recentemente pubblicato sul BMJ Open mostra che il ruolo del MMG è decisivo nella gestione dell'impatto dell'infezione da SARS-CoV-2 su anziani e soggetti fragili. I dati sono quelli contenuti nello studio retrospettivo di coorte sulla popolazione residente in provincia di Milano e Lodi. I pazienti fragili positivi al virus SARS-CoV-2 contattati e monitorati dal medico di famiglia, hanno dimezzato il rischio di morire e ridotto del 70% il rischio di essere ricoverati in ospedale.

Contrariamente a quanto registrato in questo studio, i MMG però sono stati poco ascoltati e considerati dalle istituzioni nella fase acuta della pandemia, ma anche in fase di vaccinazione.

All’inizio della pandemia, la medicina generale è stata colta di sorpresa. Al problema della carenza di dispositivi di protezione (DPI) e di linee guida, i medici hanno avvertito una profonda carenza di coordinamento a livello delle istituzioni e una difficoltà nel fare sintesi e prendere decisioni rapide seguendo l’evoluzione della pandemia anche a seguito di una sentita mancanza di regia organizzativa tra ospedale, ASL e territorio. I.

Nel periodo di massima emergenza, le cose sono state affrontate senza una visione d’insieme. Si sono moltiplicate le comunicazioni: dalla gestione del paziente a domicilio, alla prescrizione dei tamponi, dalla possibilità di fare test rapidi a quella di somministrare il vaccino anti-Covid-19.  Anche se formalmente ineccepibili, con queste informazioni si è di fatto scaricato la responsabilità sul singolo medico. Tale situazione è controtendenza rispetto alla direzione che sta prendendo la medicina moderna dove la collaborazione tra operatori sanitari è centrale per la presa in carico del paziente. Come è noto ci sono 14 milioni di italiani over 75 con almeno una patologia cronica, condizione che richiede un approccio multispecialistico e di prossimità. L’esperienza della pandemia ha quindi evidenziato l’importanza di comunicare fra operatori sanitari e che la relazione medico-paziente può essere migliorata anche in un contesto clinico più ampio.

A livello di territorio l’emergenza sanitaria ha stravolto molte certezze in medicina, e ha contribuito a mettere in discussione diverse modalità organizzative che sembravano consolidate e ha innescato diversi cambiamenti. Proprio durante questa fase si sono attivate modalità di lavoro (come la telemedicina, la semplificazione burocratica) da tempo attese e che dovrebbero essere implementate e riconosciute come attività del medico. Per esempio, si sono sviluppate esperienze di teleconsulto e si è imparato a sperimentare la presa in carico avvalendosi del contatto telefonico: anche questo è un momento di cura, e si coniuga con l’idea che la partecipazione attiva dell’assistito non è qualcosa di singolare. Il rapporto telefonico associato alla responsabilizzazione dell’assistito, nel post pandemia, andrebbe strutturato in modo più robusto.

L'evoluzione della medicina di famiglia necessita di nuovi strumenti e di una migliore organizzazione per rispondere ai nuovi bisogni evidenziati dalla pandemia. Se si deve vaccinare in sicurezza servono più personale e più dispositivi, ma anche sistemi in grado di permettere una agevole stratificazione dei pazienti per ordinare le priorità.

Questa necessità si è evidenziata particolarmente quando, per la vaccinazione anti-Covid-19 dei soggetti fragili, si è fatto ricorso al medico di famiglia. La fragilità non è solo la presenza di una malattia. È una condizione estremamente complessa che richiede attenzione da parte di tutto il sistema sociosanitario. La fragilità di un soggetto non è solo una questione fisica: si deve estendere, e includere, anche a livello psichico e sociale.
Sulla scorta dell’esperienza delle poche risorse a disposizione, dai tamponi ai vaccini anti-Covid, il medico è stato costretto a dover fare delle valutazioni che potrebbero essere utili anche nelle sfide della medicina contemporanea. Un sistema che possa stratificare tra i vulnerabili chi deve avere priorità, utile per la vaccinazione durante la pandemia, potrebbe essere impiegato con maggiori e più ampi risultati clinici anche nel definire i pazienti cronici più a rischio di sviluppare particolari patologie o più idonei a ricevere certe terapie.

La medicina personalizzata, a misura di paziente, richiede una approfondita conoscenza dei bisogni e necessita di disporre di strumenti di stratificazione della popolazione in modo da rispondere efficacemente alle esigenze che via via si presentano. Sicuramente ci sono degli strumenti informatici che devono essere implementati, ma la sola tecnologia non è sufficiente a far fronte alle sfide di una popolazione che invecchia e con quadri clinici complessi.

Il MMG da solo non può assolvere tutti questi compiti, per questo sarà necessario riformare profondamente il sistema, assicurando personale amministrativo e sanitario, la creazione di reti e la condivisione con gli specialisti di progetti di cura e obiettivi. In questo la tecnologia può fare la differenza non solo nello svolgimento dell’attività clinica, ma anche in termini di migliore gestione del paziente e guadagno in qualità di vita. Tutte queste condizioni hanno evidentemente dei risvolti positivi anche sul piano della spesa sanitaria.

Le debolezze evidenziate dalla pandemia richiamano con forza il tema della formazione del MMG. Alcuni considerano l'opportunità di istituire una vera e propria Scuola di Specializzazione in Medicina delle cure primarie con un percorso accademico ed un "core curriculum" definiti. Attualmente la formazione sulle cure primarie è qualcosa che non appartiene al percorso del futuro medico, mentre dovrebbe essere presente in tutte le specializzazioni, oltre che nella medicina generale.

Di fronte alla sfida di diventare un riferimento nel paziente all’interno di una rete sociosanitaria territoriale connessa e interattiva con finalmente il paziente al centro, è inevitabile che serva anche un cambio organizzativo, oltre che culturale.

Lo stesso territorio, che è stato giudicato l’anello debole nella risposta alla pandemia, manca tutt’oggi di risposte adeguate e il rischio che non si investa in modo idoneo non è così remoto.

In generale, la pandemia ha generato un nuovo rapporto medico-paziente, ridisegnando anche i rispettivi compiti. Tante sfide di questi mesi sono andate oltre l’aspetto clinico e hanno ampiamente investito la sfera etica. Nell’auspicare una maggiore considerazione da parte delle istituzioni del ruolo chiave del medico, primo riferimento e front office del sistema sanitario sul territorio per il paziente, sono molti gli interrogativi aperti a cui la sanità dovrà rispondere nel prossimo futuro.

Dall’esperienza pandemica si dovrebbe quindi riflettere seriamente su alcuni temi non solo in campo sanitario ma anche etico: perché favorire alcune categorie piuttosto che altre? Si tratta soltanto di pesare il rischio o si devono selezionare alcuni settori della nostra vita sociale o produttiva a sfavore di altri? Con quali criteri identificare le cure a cui le persone hanno diritto? Tra gli strumenti innovativi a cui si è fatto ricorso vi è stata la tecnologia, intesa anzitutto come telemedicina, ma non senza contraddizioni: come porsi da un punto di vista etico-clinico e deontologico nell’effettuare la visita medica virtuale? Come implementare questa parte tecnologica nei confronti della popolazione più anziana che ha poca dimestichezza? Queste riflessioni non hanno ancora una risposta chiara, devono essere oggetto di dibattito nella classe medica e in tutto il Paese.

✒️ Ignazio Grattagliano

Professore di Medicina di Famiglia all'Università degli Studi di Bari e coordinatore SIMG Puglia

15/06/2021