L’impatto delle malattie cardiovascolari aterosclerotiche nel mondo

Nel mondo le malattie cardiovascolari colpiscono 471 milioni di persone e rappresentano la principale causa di morte con circa 17,6 milioni di decessi all’anno, con una tendenza ad aumentare sino a 24 milioni entro il 2030 [Benjamin et al Circulation 2019]. L’Italia non fa eccezione con il 34,8% del totale dei decessi dovuto a cause a problemi cardiovascolari (dati 2017).

La morbidità e mortalità cardiovascolare nei paesi industrializzati [Townsend N, et al 2015] è dovuta a:

• indurimento e perdita di elasticità delle pareti delle arterie per la formazione di placche costituite da lipidi (aterosclerosi della parete arteriosa)
• trombosi
• cardiopatia ischemica (infarto), 
• ictus ischemico 
• l’arteriopatia periferica. 

Solo in Italia, la cardiopatia ischemica è responsabile del 10,4% di tutte le morti (11,3% nei maschi e 9,6% nelle femmine), mentre gli ictus causano il 9,2% del totale (7,6% nei maschi e 10,7% nelle femmine) [Dati Istat 2017].

Poco considerati i fattori che cambiano l’evoluzione della malattia

Ci sono dei fattori di rischio definiti modificabili, sui quali è possibile intervenire per ridurre l’impatto della malattia aterosclerotica. I più noti riguardano: l’ipertensione arteriosa, le dislipidemie, il diabete, l’obesità e l’abitudine al fumo [Yusuf S, et al 2004].

La riduzione dei livelli di colesterolo LDL è associata a un minor rischio di eventi cardiovascolari. Le linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) e della Società Europea di Aterosclerosi (EAS), raccomandano un valore target di colesterolo LDL indicato per ogni categoria di rischio. Tuttavia, nella pratica clinica, la percentuale di pazienti in terapia ipolipemizzante che riesce a raggiungere i livelli raccomandati di colesterolo LDL è bassa, anche tra i pazienti ad alto rischio cardiovascolare, cioè coloro che hanno una alta probabilità di andare incontro a infarto o ictus. Come dimostra il recente studio “Da Vinci” solo il 54% e il 33% dei pazienti raggiunge i livelli di colesterolo LDL raccomandati dalle linee guida EAS/ESC del 2016 e del 2019, rispettivamente.

La situazione è simile anche in Italia. La percentuale di pazienti con malattia coronarica che raggiunge un livello di colesterolo LDL <70 mgl/dL è solo del 37% [De Backer G, et al 2019]. Solo la metà (52,5%) dei pazienti che ha avuto un infarto è risultata a target per i livelli di LDL-C <70 mgl/dL. Questo dato si riduce ulteriormente se si considerassero come riferimento i target proposti nelle linee guida del 2019 (colesterolo LDL<55 mgl/dL) [registro EYESHOT, 2020] 

Secondo i dati OsMed2019, in Italia la prevalenza delle dislipidemie è stimata intorno al 19,8% (per un totale di circa 10 milioni di pazienti). Circa il 40% di questi pazienti è affetto da ipercolesterolemia primaria (familiare eterozigote e non familiare) e dislipidemia mista, che richiede il trattamento con un’associazione di due farmaci (statina e/o ezetimibe), ma il 10% non è comunque a target di colesterolo LDL come previsto dalle linee guida: si tratta di oltre un milione di pazienti, come riporta uno studio italiano del 2020 .

Solo metà dei pazienti assume regolarmente la terapia

Lo studio italiano del 2020 realizzato da Clicon su dati reali (real-world) ha stimato l’aderenza terapeutica, cioè la continuità nell’assunzione della terapia, dei pazienti con ipercolesterolemia, che utilizzano quindi farmaci per abbassare il colesterolo LDL. Il paziente è stato definito aderente al trattamento ipolipemizzante in relazione a una copertura terapeutica uguale o superiore all’80% del periodo di osservazione. I risultati mostrano un’aderenza al trattamento solo nella metà circa della popolazione.

Questo valore è allineato con quanto ricavato anche dai più recenti studi di letteratura, che evidenziano un’aderenza a 6 mesi dei pazienti in trattamento anche per nuove classi di farmaci come i PCSK9 inibitori; in questo caso, l’aderenza rilevata è pari a 48,9%.

L’aderenza al trattamento per abbassare il colesterolo LDL riduce il rischio cardiovascolare

Da molti anni è noto che abbassare il colesterolo LDL riduce il rischio di eventi cardiovascolari. Già uno studio del 2011 evidenzia che il 76% dei pazienti non era aderente alla statina ed in questo gruppo il tasso di eventi cardiovascolari è risultato del 40% più alto rispetto al gruppo di pazienti che assumevano regolarmente la terapia [Poluzzi E, et al. 2011]. Analogo risultato si ritrova anche nello studio di Lansberg che, qualche anno dopo, evidenzia la correlazione tra ridotta aderenza alla terapia e aumento del rischio di eventi cardiovascolari e morte.

Tale relazione è evidente anche in soggetti con pregresso infarto: la non aderenza alla cura è associata ad un incremento del rischio di morte per tutte le cause a un anno di 2,8 volte più elevata [Colivicchi F, et al. 2007].

Impatto della malattia: i costi di un controllo non adeguato delle LDL

Le malattie cardiovascolari non solo hanno un importante impatto (burden of disease) sulla salute del paziente e la vita dei familiari, ma anche dei risvolti economici: si quantifica un assorbimento di risorse a livello globale pari a 863 miliardi di dollari, destinati ad aumentare fino a 1.044 miliardi di dollari nel 2030 [Bloom DE, 2011].

In Italia, si è registrato negli anni un incremento della prevalenza delle patologie cardiovascolari: dai 5,75 milioni del 1990 ai 7,49 milioni del 2017. A tale aumento è corrisposto un maggior numero di ricoveri ospedalieri, più richieste di cure, un maggior numero di pazienti con qualità della vita ridotta e un aumento dei costi per il Servizio Sanitario Nazionale italiano [Cortesi P et al., 2020] 

Le patologie cardiovascolari sono al primo posto in termini di numero di ricoveri in Italia: 875.574, cioè il 14% del numero totale di ricoveri ordinari. Di questi, il 16,8% è dovuto a insufficienza cardiaca congestizia non da ipertensione, il 15,9% per aterosclerosi coronarica e altre malattie ischemiche cardiache e il 12,6% per infarto miocardico acuto [Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero 2018]. Accanto a questi dati, lo studio di Roggeri ha rilevato che ad un anno da una prima ospedalizzazione per Sindrome Coronarica Acuta la mortalità per tutte le cause e la mortalità correlata a evento CV sono pari rispettivamente a 5.5% e 1.7%.

Come anticipato, se buoni livelli di aderenza e persistenza alla terapia con ipolipemizzanti favoriscono la riduzione del rischio di eventi cardiovascolari nei soggetti in prevenzione primaria e secondaria, il caso contrario determina un maggiore assorbimento di risorse del Servizio sanitario nazionale e un relativo incremento della spesa [Blackburn DF, et al. 2005, Rannanheimo PK et al., 2015, Bansilal et al., 2016, Corrao G, et al., 2010].

• Costi diretti per il SSN degli eventi ASCVD (infarto, ICTUS, etc)

Come dimostrano i dati della letteratura scientifica, una maggiore aderenza alle cure per ridurre il colesterolo LDL potrebbe non solo ridurre le morti per complicanze cardiovascolari, ma anche abbassare i costi del sistema sanitario.