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Un «infermiere di famiglia e di comunità» per la presa in carico della popolazione affetta da patologie croniche - quali BPCO, scompenso cardiaco, diabete, ipertensione - e con multimorbilità: il servizio attivato dall’ASL Roma 6 è tra le buone pratiche infermieristiche premiate nel 2021 da FNOPI-Federazione Nazionale Ordini Professioni Infermieristiche.  

A un anno dalla sua implementazione, si sono ridotti gli accessi impropri al Pronto Soccorso e potenziali situazioni di rischio; inoltre, gli interventi di promozione della salute, mirati a prevenire e intercettare il peggioramento di condizioni di fragilità, hanno favorito l’aderenza terapeutica e migliorato la qualità di vita dei pazienti fragili

Nuovi scenari 

L’invecchiamento della popolazione ha condotto a un costante trend di crescita delle patologie croniche, scenario che richiede un modello assistenziale non più centrato sull’ospedale (per pazienti con patologie in fase acuta) ma focalizzato sul contesto di vita quotidiana della persona e orientato a proteggere i soggetti più fragili. Il cambio di paradigma sanitario vede come protagonista l’assistenza territoriale, che diventa quindi luogo elettivo per attività di promozione della salute, percorsi di presa in carico della cronicità e della personalizzazione dell’assistenza, come raccomandano il Piano Nazionale della Cronicità e il Piano Nazionale della Prevenzione. 

Persona al centro 

L’«infermiere di famiglia e comunità» è un modello innovativo di assistenza di prossimità, in grado di rilevare i bisogni di prevenzione e di salute, espressi e potenziali, delle persone nel loro contesto di vita. Svolge il suo ruolo sul territorio in sinergia con i medici di medicina generale e in rete con tutti i servizi socio-sanitari disponibili. Tutte le sue attività sono orientate a un «engagement proattivo», cioè a mettere la persona al centro del suo percorso di cura promuovendo, tra l’altro, l’educazione terapeutica soprattutto per i soggetti più fragili, in modo da consentire loro di acquisire le competenze che aiutano a convivere meglio con la malattia. Le azioni messe in campo, attraverso interventi di promozione della salute, prevengono, intercettano precocemente e ritardano il peggioramento dello stato di salute/fragilità delle persone.  

Risultati  

In alcuni distretti dell’ASL Roma 6 è stata presa in carico la popolazione più fragile affetta da quattro patologie croniche: BPCO-Broncopneumopatia cronica ostruttiva, scompenso cardiaco, patologia diabetica, ipertensione. Lo strumento utilizzato per la raccolta dei dati è la cartella infermieristica, che permette l’analisi dei modelli funzionali, l’individuazione delle diagnosi infermieristiche e del bisogno di riferimento. In seguito, sono definiti gli obiettivi assistenziali e viene redatto il Piano Assistenziale Individualizzato (PAI). 

A un anno dalla implementazione del servizio si è registrato, rispetto all’anno precedente, un impatto positivo in termini sia di riduzione degli accessi impropri al Pronto Soccorso, sia di aumento dell’aderenza alle terapie, sia di miglioramento della qualità di vita delle persone; inoltre, attraverso l’approccio del self-management, si è rafforzata la capacità dei pazienti fragili di assumere decisioni consapevoli, riducendo potenziali situazioni di rischio.

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