L’amenorrea secondaria, la scomparsa improvvisa delle mestruazioni, è definita come l’assenza del flusso mestruale per almeno 90 giorni, in una donna in età fertile che abbia già presentato il menarca, cioè la prima mestruazione.
“L’amenorrea secondaria non dovuta a cause fisiologiche, quali la gravidanza e l’allattamento, ha una prevalenza di circa il 3-4%”, spiega Giovanni Scambia, direttore dell'UOC di Ginecologia Oncologica, professore di ginecologia e ostetricia all’Università Cattolica, campus di Roma e past president della Società Italiana dei Ginecologi Ospedalieri (SIGO).
Cause
Poiché per la ciclicità mestruale è condizione essenziale l’integrità anatomico-funzionale dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio e dell’utero, alterazioni a carico di ciascuno di questi livelli possono essere causa di amenorrea.
Le cause più frequenti di amenorrea secondaria comprendono:
- Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS)
La PCOS (dall'inglese Poly-Cystic Ovary Syndrome) è uno dei disordini endocrinologici più comuni nella popolazione femminile ed è la principale causa di sterilità anovulatoria nella donna. Tale endocrinopatia è definita dalla presenza di almeno 2 dei 3 seguenti elementi:
- oligoanovulatorietà (scarsa o inadeguata produzione di ormoni ipofisari LH, FSH)
- iperandrogenismo (aumento degli ormoni maschili nella donna) clinico e/o laboratoristico
- aspetto ecografico policistico delle ovaie (dopo esclusione di patologie che possono dare simili quadri clinici)
- Amenorrea ipotalamica
L’amenorrea in questo caso “configura in genere l’epifenomeno, quindi la manifestazione, di un disturbo neurologico conseguente a fattori psico-emozionali, presenti principalmente in donne giovani, a volte sottopeso, sottoposte a stress psichico, fisico o psico-fisico - continua Scambia. - Fanno parte di questo gruppo le amenorree dovute a disturbi dell’alimentazione in senso restrittivo con conseguente deficit energetico, come l’anoressia nervosa. Si tratta di una diagnosi di esclusione, che viene posta in presenza di livelli in genere “normali” di gonadotropine (ormoni sessuali FSH e LH), ma con evidenza di ipoestrogenismo (ridotta presenza di estradiolo plasmatico) dovuto a un deficit di funzione ovarica conseguente a perdita della fisiologica pulsatilità dell’ormone che stimola il rilascio delle gonadotropine (GnRH, acronimo di Gonadotropin Releasing Hormone) prodotto dall’ipotalamo”.
Molto raramente l’amenorrea ipotalamica è dovuta a cause organiche (tumorali, traumatiche, infiltrative, vascolari)
- Iperprolattinemia
L’iperproduzione di prolattina può provocare l’insorgenza dell’amenorrea e a sua volta può avere diverse cause, quali adenoma (lesione benigna) ipofisario secernente prolattina, ipotiroidismo, sindrome della sella vuota (disturbo che coinvolge la sella turcica, una struttura ossea alla base del cervello che circonda e protegge l'ipofisi).
Altre cause più rare di amenorrea secondaria comprendono:
- Insufficienza ovarica precoce (o menopausa precoce) da cause autoimmuni, genetiche, idiopatiche
L’insufficienza ovarica precoce è definita come l’insorgenza della menopausa prima dei 40 anni. La causa, sconosciuta nella maggior parte dei casi, talora è riconducibile ad alterazioni genetiche che determinano una maggiore velocità del processo di atresia follicolare (degenerazione e riassorbimento a cui vanno incontro la maggior parte dei follicoli oofori delle ovaie, che non raggiungono la completa maturità di oocita). Le principali anomalie genetiche associate a menopausa precoce sono la premutazione dell’X-fragile e i mosaicismi della sindrome di Turner.
“L’insufficienza ovarica precoce”, dice il professore, “può riconoscere anche una patogenesi autoimmune da produzione di autoanticorpi contro l’ovaio, oppure esser secondaria a patologie flogistiche gonadiche, interventi demolitivi a carico di organi pelvici, radiazioni, chemioterapia”.
- Sindrome di Asherman
Alla base di questa sindrome vi è la formazione di sinechie, o aderenze, favorita dall’asportazione massiva e profonda della mucosa endometriale o dal sovvertimento della sua architettura. Tra le possibili cause ci sono: raschiamenti della cavità uterina, resettoscopie, endometriti, malattia infiammatoria pelvica, infezioni secondarie all’uso di IUD, miomectomia, tagli cesarei
- Altre endocrinopatie: sindrome di Cushing, iperandrogenismo corticosurrenalico, ipertiroidismo, ipotiroidismo
- Farmaci (ormoni, antiblastici, etc) e altre cause iatrogene (chirurgia o irradiazione di ipofisi, ovaio, utero)
Diagnosi
In presenza di amenorrea secondaria, è innanzitutto necessario stabilire se la causa sia anatomica o funzionale. “La valutazione iniziale - afferma il professor Scambia - deve comprendere un’anamnesi accurata, anche familiare, con informazioni sulle precedenti caratteristiche del ciclo mestruale ed eventuali trattamenti farmacologici e/o chirurgici pregressi. È molto importante un esame obiettivo, con ricerca di segni clinici di iperandrogenismo o di iperprolattinemia (galattorrea)”.
L’ecografia pelvica transvaginale o transaddominale permette di valutare l’integrità dell’utero e delle ovaie e di identificare sottogruppi di pazienti da sottoporre ad ulteriori accertamenti diagnostici strumentali o più invasivi, quali per esempio l’isteroscopia. “L’indagine ecografica - continua il già presidente SIGO -, permette inoltre di valutare l’aspetto delle ovaie e risalire a cause funzionali, quali la sindrome dell’ovaio policistico.
È inoltre importante l’esecuzione di dosaggi ormonali, in particolare di FSH, LH, Estradiolo, TSH e Prolattina. In caso di TSH o PRL elevati l’iter diagnostico viene indirizzato sul sospetto di cause da distiroidismo e/o iperprolattinemia”.
È possibile, nel percorso diagnostico, l’impiego di progestinici e/o estroprogestinici.
“La comparsa di mestruazione dopo progestinico - dice Scambia - sottolinea l’adeguata estrogenizzazione della paziente e orienta il sospetto diagnostico verso la PCOS. La mancata comparsa del mestruo dopo progestinico si ha nella amenorrea da ipogonadismo ipogonadotropo e ipergonadotropo. Solo in quest’ultimo caso si riscontreranno però valori di FSH e LH elevati. Anche in caso di amenorrea secondaria da sinechie uterine manca la risposta al progestinico. La risposta col mestruo all’estroprogestinico esclude invece che la paziente sia affetta da sindrome di Asherman”.
Terapia
Il trattamento delle pazienti con amenorrea è strettamente correlato al tipo di patologia che la determina, all’età della paziente, alla severità del disturbo, alla sua durata e al desiderio o meno di gravidanza. “Generalmente – osserva il professore - le cause anatomiche sono suscettibili di intervento chirurgico, preceduto o meno da terapie mediche. Le cause funzionali spesso necessitano di terapie mediche ormonali, specifiche a seconda della patologia di base. In caso di coesistenza di fattori psicologici, come nel caso dell’amenorrea ipotalamica, un corretto trattamento passa attraverso una collaborazione tra diversi specialisti, quali ginecologi, psicologi e nutrizionisti”.
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