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Vaccinazioni e fragilità: quale approccio per i pazienti cronici?

I vaccini rappresentano una delle armi più efficaci per bloccare l’epidemia da Covid-19: interrompere la diffusione del virus è la via più concreta e rapida per un ritorno a una vita normale. Ma sono tante le preoccupazioni e gli interrogativi, soprattutto da parte di chi vive una condizione di fragilità o di patologia cronica. Possono queste persone approcciarsi alla vaccinazione con serenità? Quali attenzioni devono essere rispettate? Come impostare il dialogo con il medico? Proprio la vaccinazione è stata protagonista del terzo Talk di Alleati per la Salute (www.alleatiperlasalute.it), il nuovo portale dedicato all’informazione medico-scientifica realizzato da Novartis.

Titolo del dibattito: “Vaccinazioni e fragilità: quale approccio per i pazienti cronici?” al quale hanno partecipato Massimo Galli, primario infettivologo all'ospedale Sacco di Milano e docente all'università Statale del capoluogo lombardo, Ignazio Grattagliano, professore di Medicina Generale all’università degli Studi di Bari nonché presidente Società italiana di Medicina Generale (SIMG) Puglia e la giornalista Silvia Bencivelli.

Al centro del confronto, rigorosamente online a causa delle misure anti-Covid (per rivederlo https://www.alleatiperlasalute.it/talks-la-salute) la campagna vaccinale, che in Italia procede tra non poche difficoltà, rivolta ai soggetti fragili, in particolare anziani e malati cronici.

Precedenza ad anziani e malati cronici

Vaccinare rapidamente i più fragili - anziani e malati cronici - poi tutti gli altri. Galli non ha dubbi: “Dal punto di vista del rischio di morte e del rischio di ospedalizzazione per malattia grave o di ospedalizzazione con necessità di rianimazione – ha sottolineato il primario infettivologo all'ospedale Sacco di Milano e docente all'università Statale del capoluogo lombardo - le persone con fragilità rientrano nell’ambito delle persone che è opportuno proteggere. Non abbiamo eccessivi dubbi ma nemmeno assolute certezze. I decorsi sono infatti diversi. Molti pazienti hanno smesso di frequentare gli ospedali per non contrarre infezioni, quindi non hanno avuto più infezioni rispetto alla popolazione generale e, in alcuni casi, non si sa se abbiano un rischio maggiore di morire. Ma sono assolutamente del parere che le persone con tutta una serie di patologie meritino di avere una attenzione particolare, di essere vaccinati presto per toglierci anche il dubbio, da questo punto di vista. Non credo che le persone con fragilità e con età avanzata tolgano tempo e spazio alla vaccinazione delle cosiddette componenti produttive di primaria importanza, come da qualche parte è stato suggerito e sollevato”.

Malati cronici e Covid-19

Dall’incontro online è emerso che l’età media dei pazienti deceduti a causa del Covid-19 è di 81 anni. Le più comuni malattie croniche già presenti nei pazienti vittime del virus SARS-CoV-2: ipertensione arteriosa (65,8% dei decessi); diabete mellito di tipo 2 (29,3%), cardiopatie ischemiche (28,1%), fibrillazione atriale (24,2%), demenze (23,5%), insufficienza renale cronica (21,0%), Bpco (17,4%), tumori attivi negli ultimi 5 anni (16,7%) secondo i dati del Report Sorveglianza Passi ISS 2021.

“È evidente – ha proseguito Galli – che l’ipertensione è una patologia che si associa a tante altre situazioni e molto verosimilmente all’età. Il 63% delle persone decedute in Italia per questa malattia aveva più di 80 anni e se ci mettiamo anche i 70enni, su un totale di 114.000 morti per tale patologia, arriviamo all’88% del totale. Il resto è lasciato alla fascia di età tra i 60 e 70 anni e a piccole proporzioni a tutte le altre fasce di età fino ad arrivare a pochissimi casi nei giovani e nei giovanissimi. In questa realtà parliamo di ipertensione, ma è un indicatore che identifica chi ha già un’età importante. Non avrei dubbi sull’altro indicatore, che invece è il diabete, una delle condizioni che assolutamente si associano ad un maggior rischio di progressione in negativo. Lo abbiamo visto e comprovato”.

14 milioni di pazienti fragili in Italia

In Italia i pazienti cronici sono circa 14 milioni, oltre la metà degli over65 convive con almeno due patologie: ma dare precedenza a queste persone, attraverso il Piano vaccinale, non sembra facile dal punto di vista pratico. Attualmente hanno ricevuto almeno una dose il 68,20% degli over 80 (la media europea è 62,9%) e il 19,89% delle persone tra i 70 e i 79 anni (sono l'86% dei decessi da Covid). “Non lo è affatto – conferma Massimo Galli - . C’è un algoritmo che incrocia i dati dell’esenzione con quelli dell’assunzione di determinati farmaci, dati che dovrebbero essere a disposizione delle regioni e che identificano le persone con queste caratteristiche. Inoltre, per molte patologie croniche gli ambiti di vaccinazioni dovrebbero essere gli ospedali e gli ambulatori specialistici che seguono queste persone. Nel caso di pazienti con Hiv, avendo il vaccino, se li vaccinassimo nei vari centri di malattie infettive in Italia si potrebbero immunizzare i 105.000 pazienti con Hiv in poche settimane. Questa è un’organizzazione aggiuntiva da parte degli ospedali che gestiscono certe patologie. Questo vale anche per le patologie gastroenterologiche, reumatologiche o per le persone che stanno assumendo farmaci immunosoppressori. È più complesso forse per le patologie oncologiche. In realtà noi all’Ospedale Sacco lo stiamo già facendo. Questi pazienti sono chiamati per la vaccinazione direttamente dagli ambulatori che li seguono da mesi o da anni”.

Tra i pazienti fragili, gli immunocompromessi sviluppano una immunità anticorpale in seguito alla somministrazione del vaccino o in quanto immunocompromessi su di loro il vaccino funziona meno? “Non abbiamo ancora dati sufficienti per poterlo dire – ammette Galli – e poi c’è immunocompromesso e immunocompromesso, c’è malattia e malattia. Ci sono vari studi in corso anche in Italia, da questo punto di vista: se dobbiamo derivare dati dalle esperienze di precedenti vaccinazioni, sappiamo che le persone portatrici di tumori del sangue (come linfomi e leucemie) possono avere maggiori difficoltà ad avere una risposta anticorpale rispetto, ad esempio, alle persone con una malattia infiammatoria intestinale cronica”.

La monodose per chi aveva situazione immunitaria e compromessa? “Sostengo che per questi pazienti - ancora Galli - è necessaria la doppia dose per avere maggiore garanzia di risposta. Tra qualche settimana sapremo quante sono le persone che sfuggono alla risposta al vaccino e con il rischio di ammalarsi e infettarsi. Più persone si vaccinano e più saranno protetti da una minore circolazione del virus e quindi si proteggeranno anche coloro che non rispondono al vaccino”.

Vaccini e rari casi di trombofilia

Sul tipo di vaccino a cui devono sottoporsi le persone con trombofilia, Galli non ha dubbi: “Io vorrei sapere in modo definitivo e chiaro se le osservazioni di questi fenomeni debba essere in relazione o no con la vaccinazione. Comincio a sospettare che stia saltando fuori qualcosa di nuovo perché si controllano determinati eventi con elevata attenzione senza considerare la loro frequenza precedente all’uso di vaccini”. Quando si vaccinano milioni di persone “è chiaro che può venir fuori di tutto – conclude l’infettivologo – cose che non avevi visto prima ma che non hanno una relazione con il vaccino che stai facendo. Queste trombosi sembra che siano associate all’uso dell’eparina. Sembra un’assurdità ma c’è un numero discreto, anche se rimane un fenomeno raro, di casi determinati dalla formazione di un complesso immune che coinvolge un fattore attivante le piastrine e che ha un legame con l’eparina. Sono casi che si verificano in donne giovani e si associano a piastrinopenia. Dobbiamo capire che cosa innesca questi fenomeni. Ma alla fine dei conti, quando una persona si sottopone ad un esame radiologico con mezzo di contrasto iodato ha un rischio di andare all’altro mondo più elevato rispetto a chi si sottopone al vaccino e un rischio di una reazione grave di 4 su 10.000”.

Scegliere chi vaccinare per primo

"Nei nostri ambulatori arrivano centinaia di telefonate di pazienti che ci chiedono come organizzare la vaccinazione, quale vaccino è più indicato per le loro caratteristiche e questo comporta un notevole dispendio di energie da parte nostra. Noi sapevamo che la vaccinazione sarebbe stata pronta per la fine del 2020, al massimo nei primi mesi del 2021, per questo ci si poteva organizzare a livello nazionale e regionale già dall'estate scorsa. Il discorso fondamentale ad oggi è quello dell'individuazione della vaccinazione dei soggetti fragili" ha detto Ignazio Grattagliano, professore di Medicina generale all'università degli Studi di Bari, nonché presidente Simg Puglia.

"La fragilità - prosegue Grattagliano - è una condizione estremamente complessa che richiede attenzione da parte di tutto il sistema sociosanitario che è stato inizialmente attenzionato dalla medicina generale come aumentato rischio di suscettibilità per malattie acute o di ipotetici danni acuti. Sarebbe un errore pensare che la fragilità di un individuo sia solo fisica. È, invece, da estendere e da includere anche a livello psichico e sociale, va al di là della condizione di malattia e di comorbidità. Serve stratificazione dei soggetti ritenuti fragili, la maggior parte sono ultra 80enni, ultra 70enni. Ma queste persone come vivono? Da soli, in Rsa, in famiglia, possono contare in tutte queste situazioni su una famiglia e un caregiver, oppure no? Questo è lo scenario dove si colloca il fragile, soprattutto anziano".

Poche dosi a disposizione dei Medici di Medicina generale

Di fronte ad un paziente con malattia grave cardiovascolare o polmonare "si pone la difficoltà di chi vaccinare per primo", ammette il presidente di Simg Puglia. "Come medici di medicina generale, in quasi tutte le regioni d'Italia - spiega - abbiamo pochissime dosi vaccinali a settimana. Detto questo, si pone fortemente il problema anche di tipo etico su chi vaccinare prima. Viene fuori la possibilità di stratificare tra i vulnerabili chi potrebbe ricevere per primo il vaccino. È chiaro, stiamo parlando di tempi relativamente ristretti, però come è anche lecito immaginare che la gente ha molta voglia di vaccinarsi e di mettersi al sicuro. Da questo punto di vista, nelle varie regioni chi ci amministra non ci sta particolarmente vicino".

Sul perché i medici di medicina generale non sono stati ascoltati e considerati, Grattagliano non ha dubbi: "Il problema è da parte delle istituzioni", afferma. "Noi - continua - ci siamo trovati catapultati in una situazione emergenziale, prima nel Nord Italia e dopo l'estate nel resto della penisola, così tutti abbiamo fatto l'esperienza con il Covid".

"All'inizio - racconta Grattagliano - siamo stati presi alla sprovvista, nessuno sapeva come trattare e curare la malattia. In ospedale, dove finivano i pazienti più gravi, i medici avevano farmaci non presenti sul territorio, quindi i colleghi ospedalieri hanno fatto le loro prove, le loro esperienze con molecole diverse fino a quando si è standardizzata una terapia relativamente efficace. A noi medici curanti il Covid ci ha messo di fronte all'evidenza dell'applicazione della matematica alla medicina clinica. Ci ha portato a considerare in maniera estremamente razionale l'importanza del distanziamento, del periodo di incubazione del soggetto dopo il contatto con un positivo. Dall'altro lato, ci ha fatto considerare che proprio le persone maggiormente suscettibili ai danni dell'esplosione dell'infiammazione sistemica, non solo a livello respiratorio, sono i soggetti che sviluppano la forma più grave del Covid. Si tratta di soggetti che vanno attenzionati, non solo per il Covid, ma per vari aspetti. Hanno eventi cardiovascolari più importanti (infarto, ictus, scompenso cardiaco) in tempi più precoci rispetto ad altri".

Individuare i pazienti più a rischio

Durante l'incontro online è emerso che 50 tra Associazioni e Federazioni di pazienti del network Associazioni in Rete, in una lettera inviata il 15 marzo al Governo propongono, tra le altre cose, il coinvolgimento dei medici di medicina generale per individuare i pazienti a rischio, e un piano di accesso alla vaccinazione per i pazienti con patologia/multi morbidità e i loro familiari/caregiver attualmente non previsti come prioritari nel piano vaccinale.

"Se il vaccino ci arriva - conclude Grattagliano - e se la tipologia di vaccino viene distribuita in maniera efficace e utile alla vaccinazione di massa presso i nostri studi oppure negli hub di vaccinazione, sicuramente siamo disponibili. Dopo la vicenda AstraZeneca siamo stati investiti dai nostri assistiti che in tutti i momenti ci chiedevano e ci chiedono se possono fare quel tipo di vaccino oppure no, se ci sono delle controindicazioni e se corrono dei rischi. Nostro compito è rassicurare le persone che si sottopongono al vaccino AstraZeneca, così come a tutti gli altri vaccini, sull'efficacia e la sicurezza di questi prodotti-scudo. Il nostro ruolo è fondamentale".

13/04/2021

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