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Che cos’è la SMA

L’atrofia muscolare spinale (SMA) è una malattia ereditaria rara e grave. La SMA si verifica quando risulta mancante o difettosa la versione di un gene necessario per produrre una proteina essenziale nota come proteina di “sopravvivenza dei motoneuroni” (SMN). La mancanza di proteina SMN provoca la morte dei nervi che controllano i muscoli (motoneuroni). Ciò causa indebolimento e deperimento muscolare, con conseguente perdita di movimento e difficoltà di respirazione, deglutizione, alimentazione e di parlare.

Atrofia muscolare spinale (SMA)

Epidemiologia: quanto è diffusa la SMA in Italia

L’incidenza della malattia è variamente stimata da 1 affetto su 6.000-8.000 nascite, indipendentemente dal tipo.

Sulla base della frequenza degli individui affetti, si stima che almeno una persona su 35-50 sia portatore del gene mutato. In Italia ogni anno nascono circa 40-50 bambini con la SMA (550-600 in Europa).

Cosa causa la SMA?

Soggetti sani

Perché i motoneuroni siano in grado di funzionare adeguatamente e sopravvivere è necessaria, tra le varie cose, la presenza di una proteina chiamata SMN o “di sopravvivenza del motoneurone”. Senza la proteina SMN i motoneuroni cessano di funzionare e muoiono; i muscoli si indeboliscono fino alla perdita del movimento e a difficoltà nello svolgimento di funzioni quali respirazione, deglutizione, alimentazione e parola.

Nei soggetti sani l’organismo è in grado di produrre la proteina SMN partendo dal gene chiamato gene SMN. Esistono due tipi di gene SMN: SMN1 e SMN2.

Il gene SMN1 è il gene primario e produce la maggior parte della proteina SMN di cui i motoneuroni hanno bisogno per funzionare adeguatamente.

Anche il gene SMN2 produce la proteina SMN, ma ne produce varie versioni, poche delle quali funzionano correttamente (“proteina SMN funzionale”). Il gene SMN2 agisce quindi da “gene di riserva” a sostegno della produzione di proteina SMN, ma non è in grado, da solo, di produrre una quantità sufficiente di proteina SMN.

Soggetti con SMA

Nei soggetti con SMA il gene SMN1 è difettoso (mutato) o completamente assente

Il gene SMN2 non è in grado di produrre proteina SMN funzionale sufficiente a compensare la perdita del gene SMN1. Di conseguenza, nella SMA non viene prodotta proteina SMN funzionale sufficiente a far sì che i motoneuroni siano sani e funzionino correttamente.

Poiché la SMA è causata da un gene difettoso (mutato) o mancante, viene considerata malattia genetica ed è ereditaria

Un bambino eredita due copie di ogni gene, una dalla madre e una dal padre. Affinché un bambino nasca con la SMA deve ereditare un gene difettoso sia dalla madre che dal padre. Nella SMA, se l'una o l'altra copia del gene (derivante dalla madre oppure dal padre) è difettosa, il gene sano dell'altro genitore garantisce che venga prodotta proteina SMN sufficiente perché i motoneuroni funzionino correttamente. I soggetti che hanno una copia integra e una copia difettosa del gene SMN1 sono noti come 'portatori' e tipicamente non mostrano alcun sintomo. Quasi sempre il portatore non sa di avere il gene difettoso: se ne accorge solo quando diventa genitore di un bambino affetto da SMA.

Tipi di atrofia muscolare spinale

La SMA è un “continuum di malattia”, con una gamma di sintomi che possono variare nella loro gravità

Esistono diversi tipi di SMA:

Riduzione del movimento fetale (SMA tipo 0)

Nella forma più grave di SMA i sintomi di solito iniziano a svilupparsi prima della nascita. I movimenti del feto possono rallentare durante la gravidanza.

Incapace di stare autonomamente in posizione seduta (SMA tipo 1)

Solitamente i sintomi si sviluppano all’età di 6 mesi e comprendono:

  • Scarso controllo del capo
  • Gambe e braccia deboli
  • Difficoltà a respirare e deglutire
  • Tosse debole e pianto flebile

Capace di stare seduto o in piedi, incapace di camminare autonomamente (SMA tipo 2)

Solitamente i sintomi compaiono tra i 6 e i 18 mesi di età e comprendono:

  • Gambe e braccia deboli
  • Sforzi per stare seduto senza supporto
  • Tappe motorie lente/perdute
  • Difficoltà a deglutire e tossire
  • Tremore
  • Dolore e difficoltà a muovere le articolazioni
  • Torsione o curvatura della colonna vertebrale
  • In alcuni casi difficoltà a respirare

Cammina in modo indipendente (SMA tipo 3)

I sintomi di solito si sviluppano dalla prima infanzia (>18 mesi) alla tarda adolescenza. I soggetti con questa forma di SMA possono avere uno scarso equilibrio e problemi a stare in piedi e a camminare/salire le scale.

Cammina in modo indipendente in età adulta (SMA tipo 4)

Nella forma più lieve di SMA i sintomi non compaiono fino all'età adulta. Tipicamente i soggetti con questa forma di SMA presentano una lieve debolezza, senza difficoltà respiratorie.

Sintomi

Probabilmente l’équipe medica del piccolo parlerà di “tappe dello sviluppo motorio”, cioè delle capacità funzionali che aiutano a valutare la SMA e la sua progressione. Le tappe dello sviluppo motorio nei bambini con SMA comprendono la loro capacità di: sollevare il capo, afferrare qualcosa con la mano, gattonare, stare seduto, rotolarsi, stare in piedi e camminare.

Queste tappe, insieme all'età di inizio dei sintomi, aiutano a stabilire la gravità della SMA.

Quanto prima compaiono sintomi di SMA, tanto più grave sarà probabilmente la malattia. In questo modo, le forme infantili di SMA possono essere difficili da diagnosticare, poiché i bambini possono apparire sani alla nascita o anche successivamente nell’infanzia.

Spesso, nella SMA, i sintomi si manifestano entro i primi 6 mesi di vita, ma in qualche caso possono comparire prima della nascita: le madri notano che i movimenti del feto rallentano nelle ultime settimane di gravidanza.

Per altri bambini i sintomi possono comparire solo molto più tardi, nell'infanzia o nell'adolescenza. In qualche caso i sintomi compaiono solo in età adulta.

In passato i bambini con forme più gravi di SMA che non ricevevano cure o supporto respiratorio avevano una durata di vita limitata. Tuttavia, con un intervento e un trattamento medico precoci, il deterioramento può essere rallentato: spesso i bambini sono in grado di raggiungere traguardi che raramente si osservano nel decorso naturale della malattia.

Quando rivolgersi al medico?

L’“atrofia muscolare spinale” (SMA) è una patologia genetica che provoca atrofia e debolezza muscolare.

È una condizione relativamente rara e neurodegenerativa che richiede cure mediche multidisciplinari.

Nonostante la tipicità dei segnali della SMA, spesso passa molto tempo tra il momento di insorgenza di questi segnali e la conferma della diagnosi.

I primi segnali indicatori della SMA:

  • Il bambino non fa progressi nei movimenti, nello stare seduto, alzarsi in piedi o camminare.
  • Il bambino non riesce ad alimentarsi al seno o a ingoiare il latte, l’acqua o le pappe.
  • I bambini, i ragazzi più grandi o anche un adulto lamentano una stanchezza anomala dei muscoli delle gambe e delle braccia che prima non avevano.

Diagnosi dell’atrofia muscolare

La diagnosi di SMA si ottiene con un test genetico su un campione di sangue del paziente. Il test genetico per l'identificazione dell’atrofia muscolare spinale viene di solito richiesto dal medico curante in seguito a un esame obiettivo e un'anamnesi sospetti, che hanno rilevato sintomi e una storia familiare riconducibili all'atrofia muscolare spinale.

Talvolta, durante la diagnosi di SMA potrebbero trovare impiego esami come l'elettromiografia o la biopsia muscolare.

Esame Obiettivo e Anamnesi

Durante la visita neurologica il medico esegue un'analisi accurata dei sintomi e la ricerca di alcuni segni tipici della malattia, quali:

  • Indebolimento dei muscoli
  • Contrazioni improvvise dei muscoli
  • Riflessi tendinei ridotti o assenti.

Dall’anamnesi il medico cerca di verificare se qualche altro membro della famiglia (genitori, fratelli, nonni) lamenta o lamentava una sintomatologia simile, visto che la patologia è ereditaria.

Diagnosi prenatale e Screening Neonatale

Nelle regioni è in corso di implementazione un servizio di screening neonatale per la diagnosi precoce della SMA e di altre gravi malattie genetiche. Lazio, Toscana, Puglia e Liguria e presto in arrivo in Piemonte sono le regioni dove è stato attivato questo esame.

La diagnosi precoce di queste malattie permette di pianificare con tempestività la terapia sintomatica più appropriata al controllo dei sintomi e delle complicanze.

È possibile anche effettuare la diagnosi prenatale attraverso l’analisi molecolare fatta sugli amniociti o sui villi coriali.

Come si cura la SMA

Le terapie per la SMA garantiscono maggiori benefici, se adottate tempestivamente, per questo la diagnosi precoce, soprattutto lo screening neonatale della malattia, è molto importante.

Terapia genica dell’Atrofia muscolare spinale

Da marzo 2021 è approvato in Italia, tra i primi Paesi in Europa, il rimborso per la prima terapia genica per la SMA. L’Agenzia italiana del farmaco (Aifa) ha riconosciuto il valore innovativo di questa cura che cambia il decorso della malattia.

Basta una sola somministrazione per via endovenosa per aprire la speranza di un beneficio clinico importante, per lungo tempo, sulle funzioni muscolari, come ad esempio quelle indispensabili per respirare, deglutire o semplicemente per stare in posizione seduta, compromesse dalla malattia.

La terapia è una svolta radicale nella cura di questa patologia perché consiste in una tecnica di biologia molecolare altamente avanzata, che prevede l'impiego di un virus-vettore capace di inserire nel DNA presente all'interno dei motoneuroni di un paziente, una copia normale del gene SMN1/SMN2.

Questa terapia è indicata e rimborsata per i pazienti con atrofia muscolare spinale (SMA) di tipo 1 diagnosticata clinicamente e fino a 13,5 Kg e pazienti pre-sintomatici con 2 copie del gene SMN2.

Considerato il carattere altamente innovativo e l’importante beneficio clinico per i pazienti, la terapia genica per la SMA era già stata approvata con procedura d’urgenza a maggio 2019 dalla Food and Drug Administration (FDA) negli Stati Uniti e nel maggio 2020 dalla European Medicines Agency (EMA).

Poiché cambia il decorso della malattia, la terapia genica è tanto più efficace quanto più precocemente è somministrata per arrestare la perdita irreversibile di motoneuroni e la progressione della malattia. Questo è particolarmente critico nella SMA di Tipo 1, nel corso della quale la degenerazione dei motoneuroni inizia prima della nascita e si intensifica rapidamente.

Poiché la perdita di neuroni motori non può essere invertita, i pazienti con SMA sintomatici al momento del trattamento avranno probabilmente bisogno di assistenza respiratoria, nutrizionale e/o muscoloscheletrica di supporto per massimizzare le capacità funzionali.

Farmaci per la SMA

Sono in commercio da alcuni anni dei farmaci indicati per l’atrofia muscolare spinale: non curano la malattia, ma ne contengono l’evoluzione. Agiscono aumentando l'efficacia della trascrizione (cioè l’attività) del gene SMN2, incrementando i livelli di proteina SMN.

Trattamenti Sintomatici della SMA

  • Supporto Respiratorio. Tale dispositivo non aiuta solo il paziente con SMA a respirare, ma anche a ridurre il rischio di infezioni polmonari. Si possono impiegare le maschere per la ventilazione non invasiva, nei casi meno severi mentre procedure più invasive come l'intubazione orotracheale e la tracheostomia possono aiutare i malati più gravi.
  • Sistemi di alimentazione e SMA. Le forme più gravi di atrofia muscolare spinale compromettono la capacità di deglutire e masticare i cibi, aumentando il rischio di soffocamento, polmonite da ingestione e malnutrizione. In questi casi può essere consigliato ricorrere a supporti per l'alimentazione, come il sondino naso gastrico o l'intervento di gastrostomia.
  • SMA e Fisioterapia. Le difficoltà motorie dovuta all’atrofia muscolare spinale sono dovute a una rigidità articolare e muscolare. La fisioterapia può migliorare, per quanto possibile, la flessibilità dei muscoli e rendere meno rigide le articolazioni.
  • Ortopedico. La scoliosi tipica delle forme gravi di SMA può essere corretta con l'uso di un busto ortopedico, se la deformazione è lieve, oppure con un intervento chirurgico di fusione spinale, quando la malformazione della colonna vertebrale è grave.

Stile di vita e SMA

  • Una dieta sana e bilanciata favorisce il mantenimento di un buon peso corporeo e di preservare la forza muscolare.
  • Mantenere l’attività fisica che si riesce a compiere, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia per ritardarne la progressione.
  • Avere cura del benessere psicologico: la persona con SMA ha un rischio più elevato di soffrire di depressione.

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