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Il trapianto di cuore è una terapia chirurgica che consiste nella sostituzione di un cuore malato con quello sano di un donatore compatibile, per dimensione e gruppo sanguigno, che sia deceduto per morte cerebrale. Se l’intervento e la riabilitazione non presentano problematiche, a seguito del trapianto il paziente può tornare a condurre una vita normale, lavorare e svolgere anche attività fisica.

Età massima per il trapianto di cuore

A ricevere un trapianto cardiaco sono soprattutto persone adulte con meno di 60 anni, ma l'intervento può essere effettuato anche nei bambini. L'attività di trapianto di cuore risulta quasi costante negli ultimi dieci anni.

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Trapianto di cuore

Il trapianto di cuore in Italia

Nel 2019 rispetto al 2018 c’è stato un incremento del 5,6%. Attualmente le richieste di trapianto superano, di molto, la disponibilità.

Nel 2020 sono stati 238 i trapianti eseguiti, mentre i pazienti in lista d’attesa sono 670 (Total patients listed as of 31/12/2020) (Dati ministero della Salute https://www.trapianti.salute.gov.it/trapianti/archivioDatiCnt.jsp).

Quando serve fare il trapianto di cuore

L’insufficienza cardiaca, cioè l’incapacità del cuore di pompare il sangue in modo adeguato, è la condizione che può rendere necessaria la sostituzione dell’organo.

Di solito questa patologia si controlla con una adeguata terapia farmacologica e con un pacemaker – defibrillatore. Quando però queste cure non hanno efficacia, il paziente può diventare candidato al trapianto di cuore.

La valutazione dell’idoneità a ricevere un organo nuovo richiede la valutazione di un gruppo multidisciplinare di esperti che valutano non solo aspetti clinici, ma anche psicologici e sociali.

L’insufficienza cardiaca o scompenso è una condizione che si manifesta in seguito a:

  • Coronaropatie. Sono patologie che riguardano le arterie coronarie, i vasi sanguigni che nutrono il muscolo cardiaco (miocardio). Quando l’apporto di sangue e ossigeno si riduce (per indurimento del tessuto o per la presenza di un trombo che riduce il lume del vaso), il miocardio va incontro a morte (infarto) e il tessuto contrattile viene sostituito da tessuto cicatriziale, che riduce la capacità contrattile del miocardio.
  • Cardiomiopatie. Sono un gruppo di patologie diverse che compromettono la struttura e la funzione del muscolo cardiaco. In base al tipo di modifica che le caratterizza si possono distinguere le forme ipertrofiche e dilatative da quelle di natura ereditaria o acquisita (congenite). Tuttavia, non sempre l’origine è chiara.
  • Difetti delle valvole cardiache. Sono quattro strutture che regolano il flusso di sangue tra i compartimenti del cuore e tra cuore e grandi arterie. Quando non funzionano bene, determinano un sovraccarico di lavoro che a lungo andare può danneggiare irreversibilmente il cuore. La maggior parte delle malattie valvolari però può essere trattata tramite procedure chirurgiche, con buoni risultati di sopravvivenza e autonomia funzionale.
  • Difetti congeniti del cuore. Ci sono dei difetti anatomici presenti fin dalla nascita che costituiscono la causa principale di trapianti nei pazienti più giovani, anche bambini. La possibilità di una diagnosi prenatale può però ridurre il ricorso al trapianto poichè una presa in carico precoce dell’alterazione ne permette un controllo farmacologico e/o procedure di correzione parziale meno invasive perrisolvere in modo definitivo il problema.

Rischi e complicanze del trapianto di cuore, compreso il rigetto

La sostituzione di un organo si esegue in pazienti con una grave malattia cardiaca che, spesso, ha già ridotto, in parte, la funzionalità di altri organi o apparati (reni, polmoni, fegato, apparato muscolare). Tale condizione rende il paziente più esposto a possibili complicanze nel breve e nel lungo termine.

Un altro aspetto da considerare riguarda la terapia farmacologica con immunosoppressori che un paziente deve assumere per tutta la vita. Questi farmaci sono fondamentali perché riducono l’attività del sistema immunitario per abbassare la probabilità di rigetto del nuovo cuore impiantato. Tuttavia, questa condizione facilita l’insorgenza di infezioni e lo sviluppo dei tumori.

Le complicanze più comuni dopo un trapianto di cuore comprendono:

  • Fallimento del trapianto, cioè la situazione in cui il cuore nuovo, appena impiantato, non ricomincia a battere, interrompe improvvisamente il battito o ha una contrattilità scadente e gravemente insufficiente. In tali circostanze, il paziente è in serio pericolo di vita. Il fallimento del trapianto può verificarsi per diverse ragioni: il cuore del donatore può avere dei difetti preesistenti non riconosciuti o può aver subito un danno non visibile ma critico, che si manifesta quando dovrebbe riprendere a funzionare dopo un periodo di arresto a temperatura controllata. In altri casi può essere difficile l'adattamento dell’organo alle condizioni del ricevente a causa di ipertensione polmonare o per una discrepanza nella dimensione. Infine, vi possono essere problemi di natura chirurgica.
  • Rigetto dell'organo. Questa condizione avviene quando il sistema immunitario di una persona che ha ricevuto un nuovo organo lo riconosce come estraneo all'organismo e lo attacca, danneggiandolo e compromettendone la funzionalità. Per evitare questa situazione, che si riduce nel tempo, ma purtroppo mai del tutto, il paziente trapiantato deve assumere immunosoppressori ed effettuare controlli periodici.
    Esistono due forme di rigetto:
    • rigetto acuto, che si presenta rapidamente e di solito nei primi mesi dopo l'intervento a causa di una immunosoppressione insufficiente rispetto alle esigenze del paziente;
    • rigetto cronico, che si sviluppa e si manifesta dopo mesi o anni dall'operazione ed è una sorta di malattia coronarica.
    I sintomi di rigetto cardiaco comprendono:
    • Respiro corto
    • Febbre alta
    • Ritenzione idrica (mani e piedi gonfi) e aumento di peso
    • Senso di fatica
    • Palpitazioni/Aritmie
    • Riduzione della pressione
  • Infezioni. La terapia immunosoppressiva rende le persone che hanno un cuore nuovo più vulnerabili a infezioni batteriche, fungine e virali, in quanto le difese immunitarie sono depotenziate. Le infezioni batteriche più frequenti sono: polmoniti, le infezioni delle vie urinarie, e la sepsi (infezione generalizzata dovuta alla replicazione dei batteri nel sangue).
    Le infezioni fungine possono essere rapidamente invasive e interessare, di solito, i polmoni. I virus che più spesso si manifestano in chi ha ricevuto un cuore nuovo appartengono alla famiglia degli herpes, in particolare il citomegalovirus.
    La sorveglianza e la valutazione e il trattamento delle infezioni nelle persone trapiantate devono essere gestite da specialisti con competenze specifiche.
  • Malattia coronarica del cuore trapiantato. I vasi, in particolare le arterie del cuore trapiantato tendono ad ispessirsi (restringendo il lume interno del vaso) ed indurirsi. Questo processo è graduale e richiede diverso tempo: benché molti pazienti con il passare degli anni ne siano affetti, le ricadute cliniche sono molto variabili. Questa forma particolare di malattia coronarica può essere dovuta a vari fattori: il numero, la durata, la severità degli episodi di rigetto acuto, la presenza di anticorpi contro il cuore trapiantato, le infezioni, il colesterolo elevato oppure il diabete.
  • Tumori. Sempre a causa della terapia con immunosoppressori, i pazienti trapiantati sono maggiormente esposti a tumori della pelle e a linfomi (cioè tumori delle cellule linfoidi). Per questo motivo si raccomanda di evitare, a queste persone, l'esposizione prolungata ai raggi ultravioletti del sole o di lampade artificiali.
  • Insufficienza renale. La funzionalità dei reni si può ridurre in modo drastico. I sintomi di questa condizione sono:
    • Stanchezza
    • Ritenzione idrica (quindi, mani e piedi gonfi)
    • Respiro corto
    • Nausea
    • Sangue nelle urine

Le liste e i tempi d’attesa per il trapianto cardiaco

L'intervento di trapianto, essendo legato alla disponibilità di un donatore idoneo, non è programmabile. Dall'ingresso in lista di attesa, dopo accurata valutazione ed esclusione di eventuali controindicazioni, il trapianto può avvenire in qualsiasi momento.

I tempi di realizzazione del trapianto non dipendono dalla lunghezza della lista di attesa, né dalla data di immissione in lista di attesa, ma dalla compatibilità individuale con il donatore: quando si rende disponibile un cuore da donatore, questo viene dato al ricevente più compatibile.

L'organo da trapiantare può arrivare sia da circuiti nazionali che internazionali attraverso il Centro nazionale trapianti (CNT).
Attualmente il tempo medio di attesa è di circa un anno e mezzo e purtroppo circa il 20% dei pazienti non riesce ad arrivare al giorno del trapianto.

Esistono tuttavia delle liste di urgenza che sono destinate a quei pazienti, giunti allo stato terminale, che richiedono supporti, ventilatori e/o circolatori, artificiali.

Come si entra in lista d’attesa

La selezione dei candidati al trapianto è di competenza dei Centri Trapianti. I potenziali candidati vengono sottoposti a diversi esami e visite specialistiche per valutare la gravità dell'insufficienza cardiaca, la possibilità di controllarla con terapie disponibili, la presenza o meno di malattie di altri organi o apparati.

Si esegue inoltre una valutazione dell'equilibrio psicologico del soggetto, e la sua attitudine nei confronti della malattia. Vanno considerate anche la capacità e la volontà di prendersi cura di sé, l’eventuale dipendenza da fumo, droghe o alcol. Le valutazioni sono svolte da un'equipe multidisciplinare che di solito include almeno il cardiochirurgo, il cardiologo e lo psicologo.

Quando un paziente, dopo aver eseguito tutta una serie di esami clinici e psicologici, viene inserito in una lista d'attesa, dovrà essere sempre reperibile e organizzarsi, in caso di convocazione per il trapianto, per potere raggiungere il Centro Trapianti in tempo utile.

Esclusione dalla lista d'attesa

I criteri di selezione dei candidati al trapianto sono progrediti nel tempo, in rapporto all'evoluzione delle cure, alla capacità di far fronte a diverse complicanze e alla disponibilità dei donatori. Il limite d'età dei 65 anni può essere superato in soggetti ben selezionati, ma va tenuto conto che l'età del candidato rimane tra i fattori di rischio di insuccesso del trapianto.

Anche l’infezione da HIV, controllata con le terapie antiretrovirali contemporanee, non è incompatibile con il trapianto di cuore, anche se richiede un'autorizzazione specifica. Trascorso un certo numero di anni dopo il trattamento di un tumore, la candidabilità a trapianto deve essere valutata in rapporto al rischio di recidiva e alla disponibilità di terapie efficaci.
La non candidabilità di un soggetto avviene in base a valutazioni di più fattori di rischio di insuccesso:

  • Età superiore ai 65 anni
  • Gravi malattie infettive, come l'AIDS
  • Grave insufficienza renale associata ai problemi cardiaci
  • Tumore in una qualsiasi parte del corpo
  • Dipendenza da droghe, alcol e fumo
  • Instabilità mentale

In attesa dell’intervento: le terapie ponte

La bassa disponibilità di organi e l’alta variabilità dei tempi d’attesa, hanno fatto sì che siano state sviluppate terapie di supporto meccanico (Left Ventricular Assist Device: LVAD) che suppliscono per mesi o anni alla funzione del ventricolo sinistro. Anche in questo caso, non tutti i pazienti con insufficienza cardiaca avanzata possono essere sottoposti all'impianto di questi dispositivi.

Fattori che allungano o accorciano la lista d’attesa: il gruppo sanguigno

Contrariamente a quanto si ritiene, i pazienti con gruppo sanguigno raro possono avere una maggiore probabilità di trapianto rispetto ai candidati di gruppo zero, che è il più comune. Questo perché i donatori di gruppo zero possono essere assegnati a candidati con altri gruppi sanguigni, mentre non è possibile il contrario.

I soggetti con costituzione robusta hanno minor probabilità di accedere al trapianto perché è necessaria una certa proporzionalità tra ricevente e donatore.

La presenza in circolo di anticorpi che possono facilitare rigetti precoci e gravi allunga i tempi di attesa, mentre lo stato di gravità tende a determinare la priorità in lista.

Come funziona il trapianto di cuore: procedura e durata dell’intervento

Il trapianto di cuore è un intervento chirurgico molto delicato, che va eseguito in anestesia generale entro un tempo limitato a poche ore dal prelievo dal donatore.
Per prima cosa, il chirurgo incide il torace e taglia lo sterno, per avere libero accesso al cuore.
Il cuore può essere asportato quando i grandi vasi sanguigni sono stati collegati alla macchina cuore-polmone, che garantisce l'ossigenazione del sangue e la sua circolazione.

Infine, il chirurgo inserisce il cuore "nuovo", lo connette a tutti i vari vasi sanguigni e lo riscalda gradualmente. Quando il cuore riprende a battere a un ritmo e una contrazione valida, il torace può essere richiuso. Se il cuore non riparte autonomamente, ma si contrae in modo disordinato (fibrilla), generalmente è efficace una scarica elettrica affinché si instauri un ritmo adeguato.

La durata dell'intervento di trapianto di cuore è di diverse ore e può prolungarsi per diverse ragioni.

Riabilitazione: cosa succede dopo il trapianto di cuore

Una volta terminata l’operazione, il paziente viene mantenuto per qualche giorno in terapia intensiva. Se non insorgono complicanze, viene portato in un reparto ospedaliero, dove vi trascorrerà almeno due settimane. In quest'arco di tempo, il paziente riceve tutte le informazioni per prendersi cura di sé dopo la dimissione: modalità di assunzione dei farmaci, quando riprendere un moderato esercizio fisico, cosa è bene evitare di fare e altro.

Prognosi e aspettative di vita

L'assunzione di farmaci immunosoppressori comincia subito dopo l'operazione e dura per tutta la vita, in quanto il rischio di rigetto dell'organo si abbassa, ma resta.

In caso di incertezze, di effetti indesiderati, o di nuovi disturbi, è opportuno consultare il centro trapianti. La concentrazione di alcuni immunosoppressori nel sangue può variare in base all'uso di altri farmaci, anche da banco o di erboristeria.

Per questo è necessario che il paziente sia sempre in contatto con il Centro.
Il tasso di sopravvivenza a un anno dall'intervento, nella casistica operata tra il 2000 e il 2015, è dell'81%.