Melanoma

Epidemiologia: diffusione in Italia

Il melanoma cutaneo è uno dei tumori più comuni che si possono sviluppare sotto i 50 anni; rappresenta il 9% dei tumori giovanili negli uomini e il 7% nelle donne.

In Italia, la malattia ha visto negli ultimi anni un trend di incidenza in crescita costante: l’aumento stimato è significativo sia nei maschi (+ 4,4% per anno), sia nelle donne (+3,1% per anno).

I sintomi del melanoma: dove si manifesta e come riconoscerlo?

Il melanoma è una neoformazione della pelle che differisce, rispetto a un normale neo per alcune caratteristiche morfologiche precise.

Innanzitutto, può essere asimmetrico e con bordi frastagliati. Inoltre, mentre i nei hanno un colore unico e omogeneo, il melanoma può avere una colorazione disomogenea detta discromia.

Anche il diametro è un elemento da tenere in considerazione: solitamente i nei raggiungono un diametro massimo di 6 mm, i melanomi possono invece raggiungere dimensioni maggiori e accrescersi in poco tempo.

Da tenere d’occhio, infine, l’evoluzione di qualsiasi neo o macchia sulla pelle: una crescita molto rapida, sanguinamento, prurito o presenza di noduli o aree arrossate sono elementi che possono indicare la presenza del melanoma e devono essere valutati da un medico dermatologo.

Melanoma maligno, benigno, cutaneo o nodulare: tutti i tipi di melanoma

Esistono quattro tipi di melanoma e si differenziano in base a caratteristiche che comprendono il colore, la forma, la sede e il tipo di crescita.

Melanoma cutaneo a diffusione superficiale

Il melanoma cutaneo a diffusione superficiale è la forma di melanoma più comune: rappresenta circa il 70% dei casi.

Si caratterizza per una crescita lenta sulla superficie della pelle di una macchia marrone-nera che si allarga a partire da un neo.

Questo tipo di melanoma si manifesta con maggiore frequenza sulle gambe delle donne e sul tronco degli uomini. Le cellule tumorali presentano comunemente mutazioni del gene BRAF.

Melanoma nodulare

Il melanoma nodulare rappresenta circa il 10% dei casi ed è un tumore aggressivo che cresce rapidamente e può invadere i tessuti in profondità. Per questo motivo la prognosi per il melanoma nodulare è solitamente più incerta rispetto agli altri tipi di melanoma. Si manifesta come un nodulo a forma di cupola, di colore blu scuro o nero, anche se nel 5% dei casi le lesioni possono essere di colore rosa o rosso.

Melanoma tipo lentigo maligna

Questo tipo di melanoma si manifesta spesso sul viso o sulle braccia degli anziani. Non è associato con i nei ed è simile a una macchia con un bordo irregolare.

Qualche volta il melanoma lentigo maligna può essere confuso con una macchia dovuta al sole.

Questi melanomi, che sono il 5% del totale, hanno colore olivastro con varie sfumature di marrone o, come in altri melanomi, nere, blu, rosse, grigie o bianche.

Melanoma lentigginoso acrale

Il melanoma lentigginoso acrale (dal greco “acron” che significa “estremità”) si manifesta solitamente a livello dei palmi delle mani, piante del piede o sotto le unghie o sulla bocca (labiale).

Meno del 5% di tutti i melanomi sono di questo tipo, tuttavia è il melanoma più comune tra gli afroamericani e asiatici. Può apparire come un punto nero, come un livido che non va più via.

In un'unghia (ungueale) può apparire come una striscia nera.

Forme rare di melanoma: oculare, ungueale, vulvare

Il melanoma può insorgere più raramente anche in altre aree corporee. Il melanoma oculare, che colpisce gli occhi, solitamente provoca disturbi della vista ed è facilmente diagnosticabile con una visita oculistica.

Il melanoma può tuttavia, in casi più rari, svilupparsi anche in parti del corpo poco visibili, ad esempio sotto le unghie (ungueale), all'interno della bocca o delle mucose digestive, urinarie e dei genitali (vulvare).

In questi casi, è più difficile da diagnosticare, anche perché è facile confonderlo con altre patologie più comuni.

Nei, lentiggini e altre lesioni cutanee

Il melanoma è una neoformazione maligna ma non tutte le lesioni cutanee lo sono. Esistono anche lesioni benigne:

• Nei, noti anche conosciuti come “nevus” o “nevi” al plurale, sono uniformemente colorati, con bordi regolari, di colore olivastro o marrone scuro.
• Nevi congeniti, presenti sin dalla nascita o dai primi anni di vita.
• Nevi atipici, più grandi del normale, di forma irregolare e con i bordi non ben definiti e di colore rosa, marrone o nero.
• Efelidi, piccoli punti piatti e di colore scuro, dovuti a un’intensa o prolungata esposizione al sole.
• Lentiggini, piccole macchie cutanee di colore marrone che non attenuano la loro colorazione quando non esposte al sole, al contrario delle macchie solari. Gli individui con lentiggini hanno subito una prolungata esposizione al sole e sono maggiormente a rischio di contrarre i tumori della pelle.

Regola abcde: quando il melanoma diventa pericoloso

Il segno principale del melanoma cutaneo è il cambiamento nell'aspetto di un neo o la comparsa di uno nuovo. Le caratteristiche di un neo che potrebbe evolvere in melanoma sono riassunte nella sigla ABCDE:

• A per Asimmetria nella forma irregolare;
• B per Bordi irregolari e indistinti;
• C per Colore variabile, cioè la presenza di sfumature diverse all'interno del neo;
• D per Dimensioni in aumento, sia in larghezza sia in spessore;
• E per Evoluzione: in un tempo piuttosto breve, mostra cambiamenti di aspetto.

Altri campanelli d'allarme per i quali è bene rivolgersi al medico sono: un neo che sanguina, che prude o che è circondato da un nodulo o da un'area arrossata.

Lo sviluppo di metastasi nel melanoma

Il melanoma può diffondersi dando metastasi locali, che si riconoscono per la formazione di papule o di noduli satelliti, che possono essere più o meno pigmentati. Sono possibili anche metastasi cutanee o in altri organi per via linfatica e ematica (soprattutto a livello di fegato, polmoni, ossa e cervello).

In caso di diffusione, la prognosi è infausta. La diagnosi precoce (fino a 1 mm di profondità di penetrazione) riveste grande importanza nella terapia del melanoma perché, se trattato tempestivamente, è quasi sempre curabile.

Diagnosi ed esami

La prima cosa da fare per una corretta diagnosi consiste in esame clinico eseguito da dermatologi esperti. Il dermatologo può anche eseguire degli esami strumentali mirati (dermatoscopia e videodermatoscopia).

La dermatoscopia consiste nell'osservazione dei nevi con un microscopio ad epiluminiscenza (dermatoscopio) che permette di visualizzare l'aspetto interno di un neo non visibile ad occhio nudo.

L’immagine viene analizzata da un computer e messa in memoria per successivi confronti e valutare l’evoluzione della lesione.

L'esame istologico è il gold standard per la diagnosi e va eseguito nel caso di sospetto melanoma. Si esegue su del tessuto che viene asportato ed esaminato al microscopio, il suo scopo è quello di valutare la natura della lesione asportata segnalando alcune caratteristiche che possono dare informazioni circa la prognosi.

Esami di diagnostica per immagini come radiografia del torace, TAC, PET e risonanza magnetica sono utili a definire se e dove la malattia si è estesa.

Melanoma in situ e stadi del melanoma

L'esame istologico serve anche a definire la stadiazione locale della neoplasia e identificare la presenza di mutazioni molecolari tipiche di alcune forme di melanoma cutaneo e utili per definire prognosi e trattamento mirato, visto che, per mutazioni specifiche, esistono farmaci a bersaglio molecolare molto efficaci (targeted therapy).

La stadiazione e il profilo mutazionale si eseguono a partire dalla biopsia cutanea che si effettua in anestesia locale in ambiente ambulatoriale. La biopsia cutanea può portare all'asportazione completa della lesione (biopsia escissionale) o, nel caso di lesioni di grandi dimensioni e in sedi particolari (es. viso), di una piccola parte di tessuto (biopsia incisionale).

I melanomi cutanei sono in genere classificati in quattro stadi (da I a IV), mentre lo stadio 0 indica il melanoma in situ, che interessa cioè solo lo strato superficiale della pelle.

Gli stadi sono definiti sulla base del sistema TNM. Questo sistema tiene conto di vari parametri come lo spessore del tumore del primitivo e la presenza di ulcerazioni (T), il coinvolgimento dei linfonodi regionali (N), e la presenza di eventuali metastasi (M). La prognosi può essere molto diversa in base allo stadio di malattia: è ottima per melanomi in stadio I-II e peggiora progressivamente con l'aumentare dello stadio.

Nei casi più aggressivi o dove il melanoma abbia raggiunto uno spessore superiore a 0,75 mm, si ricerca la presenza delle cellule tumorali anche nei linfonodi più vicini (linfonodo sentinella) che vengono asportati per essere analizzati.

Trattamenti e cure del melanoma

La cura del melanoma, come di tutti i tumori cutanei, dipende dal tipo, dallo stadio di malattia ma anche dalla sede di comparsa, oltre che dall'età e dallo stato di salute del paziente. Il trattamento è nella maggior parte dei casi chirurgico.

Nei casi dove la chirurgia non fosse sufficiente, si può ricorre anche alla terapia fotodinamica, alla chemioterapia, alla radioterapia, alle terapie biologiche come immunoterapia e/o targeted therapy. In alcuni casi si possono combinare più trattamenti.

Terapia chirurgica

Il trattamento di prima scelta nella maggioranza dei casi di tumori cutanei e di melanoma è l’asportazione chirurgica. Nel corso dell’intervento si può procedere anche all’asportazione del linfonodo sentinella (il più vicino alla lesione) per valutare il coinvolgimento dei linfonodi.

Nei casi più avanzati si può effettuare una asportazione completa dei linfonodi regionali odi metastasi in altri organi.

La presenza di cellule tumorali nei linfonodi richiede ulteriori indagini di stadiazione ed un eventuale trattamento. Se fosse necessaria una ricostruzione del tessuto rimosso si può ricorrere alla chirurgia plastica.

Terapia medica

La terapia medica, definita dall’oncologo, utilizza varie strategie, in base al tipo di tumore cutaneo, alle sue caratteristiche biologiche, aggressività e sul coinvolgimento o meno di linfonodi e/o altri organi.

Chemioterapia

La chemioterapia consiste nell'utilizzo di farmaci, iniettabili o da assumere per bocca, in grado di distruggere le cellule tumorali. Si caratterizza per un meccanismo d'azione rapido, sebbene sia spesso tossico, soprattutto a livello delle cellule del midollo osseo e delle mucose (ad esempio cavo orale), che vengono inevitabilmente coinvolte e in diversa misura da soggetto a soggetto.

I tumori della cute e in particolare i melanomi tendono però a non rispondere bene a queste cure (chemiosensibilità). A tale proposito si preferiscono, quando possibile, trattamenti con l'infusione di chemioterapici a dosi molto elevate in aree (ad esempio un arto) che si possono isolare dalla circolazione corporea. Il ruolo di queste metodiche è comunque marginale.

Immunoterapia

L'immunoterapia è un trattamento che, utilizzando anticorpi monoclonali, agisce indirettamente sulle cellule tumorali ri-attivando una parte del sistema immunitario a reagire nei confronti delle cellule tumorali.

Questa terapia è caratterizzata da tempi lunghi di risposta e da tossicità che si possono manifestare altrettanto tardivamente (mesi dopo il termine della cura).

Circa il 25% dei pazienti risponde alla cura che è significativa e duratura in termini di incremento della sopravvivenza dei pazienti.

Terapie targeted

Negli ultimi anni si sono resi disponibili farmaci capaci di colpire particolari bersagli (target) molecolari della cellula tumorale bloccandone lo sviluppo.

Queste targeted therapy funzionano in base alla presenza di particolari molecole (marcatori) legati a mutazioni genetiche specifiche (per esempio quelle nei geni BRAF, MEK o c-KIT).

La scelta dipende dalla presenza di tali mutazioni nelle cellule del tumore e richiedono valutazioni di biologia molecolare. Proprio per la particolare specificità d'azione, questi farmaci risultano spesso molto ben tollerati e rapidamente efficaci.

Radioterapia

È un trattamento di precisione, che usa raggi X o fotoni prodotti da un acceleratore lineare che bombardano le cellule presenti nella regione malata. Ha una durata variabile a seconda del tipo di tumore, delle dimensioni e della sede.

Nel melanoma la radioterapia viene impiegata quasi esclusivamente per il trattamento delle metastasi, ad esempio a livello osseo con finalità antalgica, a livello polmonare, epatico e cerebrale.

Cosa fare una volta che si è tolto il melanoma?

Dopo il trattamento i pazienti dovrebbero sottoporsi a visite ed esami con tempi e modalità diverse a seconda dello stadio del melanoma.

Stadio 0. Melanoma in situ. Questi pazienti, una volta asportato il tumore, dovrebbero effettuare un esame della pelle almeno una volta all’anno per tutta la vita. La frequenza degli esami fisici dopo due anni dipende dalla valutazione del rischio di nuovi tumori o di ricomparsa del precedente.

Stadio I. I pazienti con melanoma in stadio I dovrebbero effettuare un esame della pelle ogni 6-12 mesi per i primi 2 anni, e almeno uno all’anno fino al 5 anno.

Stadio II. Dopo trattamento, i pazienti con diagnosi di melanoma in stadio II dovrebbero effettuare un esame della pelle ogni 3 mesi per il primo anno e ogni 4 nel secondo anno ed almeno una volta ogni 6 mesi negli anni successivi. I pazienti in stadio IIB e IIC dovrebbero anche monitorare periodicamente i valori ematici di LDH.

Stadio III. Dopo le cure, i pazienti con melanoma in stadio III dovrebbero sottoporsi ad un esame fisico, compreso l’esame della pelle, e ai raggi X al torace, esame dell’LDH e TAC total body o PET/TAC total body.

Stadio IV. Questo livello di patologia richiede, dopo la cura, di monitorare lo stato di malattia ogni tre mesi, ogni mese o addirittura settimanalmente, in relazione al giudizio del medico. In particolare, l’intervallo tra le rivalutazioni strumentali deve essere stabilito a seconda della sede delle metastasi e del grado dei sintomi.

Prevenzione del melanoma

Quando ci si espone al sole e alle lampade UV, è bene usare le creme protettive. È inoltre opportuno effettuare periodicamente un'attenta autoispezione dei nei della pelle, e se si riscontra un’anomalia, farsi visitare quanto prima dal proprio dermatologo.
È bene programmare visite a scadenze periodiche per valutare l’evoluzione di nei e macchie, attraverso la mappatura dei nei.

Check up. La mappatura dei nei

La mappatura dei nei, eseguita dal dermatologo, serve per poter capire se uno o più nei nel tempo cambiano aspetto e diventano pericolosi, in modo da asportarli chirurgicamente e prevenire la loro degenerazione in melanoma: la prognosi è infatti più favorevole quanto più precoce è la diagnosi e il tumore meno diffuso.

Tale procedura consiste nell'acquisire digitalmente sia le immagini macroscopiche sia quelle dermoscopiche dei nei. Queste si ottengono con una apposita telecamera dotata di lente che si appoggia su ogni neo per cogliere immagini non visibili a occhio nudo.

Le fotografie dermoscopiche dei nevi vengono numerate e quindi archiviate per poterle confrontare con quelle dei mesi o anni successivi in modo da poter notare segni di modificazioni, anche non visibili a occhio nudo.

Questo esame fa parte della prevenzione del melanoma secondaria, da effettuare regolarmente.

Prognosi: quanto si può vivere con un melanoma?

Per anni il melanoma cutaneo è stato uno dei tumori più temuti, oggi sono disponibili terapie che hanno cambiato la prognosi: a cinque anni dalla diagnosi è vivo l’87% dei malati e circa la metà di coloro che hanno un melanoma in stadio III.

Per quanto riguarda i pazienti con melanoma metastatico, circa 1/3 sono vivi a 5 anni.

Crescono però i nuovi casi tra i più giovani: il 20% delle 12.000 nuove diagnosi registrate in Italia nel 2019 interessano pazienti con meno di 40 anni.

Sono dati della Fondazione Aiom, associazione italiana di oncologia medica.