Tumore alla prostata

Le principali forme di tumore alla prostata sono:

• adenocarcinomi, derivano dal tessuto della ghiandola e sono i più frequenti;
• sarcomi, si tratta di tumori maligni del tessuto connettivo;
• carcinomi a piccole cellule, più rari, originano dalle cellule endocrine, relative al sistema nervoso e alle ghiandole;
• carcinomi a cellule di transizione, altra forma rara, riguarda le cellule che formano il rivestimento interno della parete vescicale.

Più comuni sono le patologie benigne che colpiscono di frequente la prostata dopo i 50 anni e che determinano spesso sintomi simili alle forme maligne. Nell'iperplasia prostatica benigna la porzione centrale della prostata si accresce comprimendo l'uretra, creando problemi nel passaggio dell'urina.

Cause

Sono diverse le cause che possono determinare un cancro alla prostata. Uno dei fattori di rischio più significativi è l’età: dopo i 50 anni le probabilità di ammalarsi aumentano e circa due tumori su tre vengono scoperti in persone ultrasessantacinquenni (fonte AIRC). Anche la familiarità svolge un ruolo importante, insieme alla presenza di mutazioni di alcuni geni, come BRCA1, BRCA2 e HPC1. Nello specifico, i geni BRCA1 e BRCA2 hanno il compito di regolare i meccanismi di riparo del DNA, in caso di accumulo di danni o errori in fase di replicazione cellulare. Se sono presenti mutazioni in questi geni, la funzione di controllo può venire meno e aumenta la possibilità di sviluppare determinati tipi di tumori.

Il gene HPC-1 (Human Prostate Cancer-1) è considerato responsabile della predisposizione al cancro della prostata.

Altri elementi che favoriscono l’insorgenza di questa patologia possono essere alti livelli di ormoni come il testosterone e l’ormone IGF1 e un cattivo stile di vita, caratterizzato, tra l’altro, da una dieta ricca di grassi saturi, da obesità, fumo e da scarsa attività fisica.

Epidemiologia

In Italia il tumore della prostata è la neoplasia più comune tra la popolazione maschile e rappresenta oltre il 20% di tutti i tumori diagnosticati dopo i 50 anni (dati AIOM 2018). L’incidenza di questa patologia ha registrato un costante aumento negli ultimi decenni anche a causa della maggiore diffusione di test di screening. Nel 2015 in Italia sono stati 7.196 i decessi attribuiti a cancro prostatico (dati ISTAT).

Grazie al miglioramento di efficacia delle terapie, la sopravvivenza a 5 anni è cresciuta fino al 92%, se non sono presenti metastasi. (Registri AIRTUM 2005-2009)

Sintomi del tumore alla prostata

In fase iniziale il tumore della prostata è asintomatico, mentre quando si verifica un accrescimento della massa tumorale possono presentarsi sintomi urinari come:

• difficoltà a urinare;
• bisogno di urinare con frequenza;
• dolore quando si urina;
• sangue nelle urine o nello sperma;
• sensazione di non riuscire a urinare in modo completo.

Questi disturbi possono essere determinati anche da problematiche di tipo benigno, come l'ipertrofia, ma in loro presenza è sempre il caso di effettuare una visita urologica per ottenere una valutazione precisa della situazione.

Diagnosi

La diagnosi si basa principalmente su questi esami:

• esplorazione rettale, eseguita dal medico di base o dall'urologo, può permettere di scoprire al tatto la presenza di noduli a livello della prostata;
• dosaggio del PSA, un esame del sangue individua l’eventuale presenza dell’antigene prostatico specifico (PSA): valori alterati rappresentano un primo campanello d’allarme per il tumore alla prostata;
• tecniche di immagini, sempre più accurate, come la risonanza magnetica multi-parametrica, molto utile per identificare tumori anche di piccole dimensioni;
• biopsia prostatica, eseguita in anestesia locale, consente di ottenere la certezza diagnostica, ricercando l’eventuale presenza di cellule tumorali. L’esame viene svolto utilizzando una sonda ecografica inserita nel retto e un ago speciale che permette di effettuare diversi prelievi, poi analizzati al microscopio.

Per ottenere una buona efficacia diagnostica, la maggior parte delle linee guida concordano oggi sui seguenti punti:

• non ci si può basare esclusivamente sul dosaggio del PSA per definire la necessità di effettuare la biopsia;
• la scelta di effettuare la biopsia deve basarsi sul sospetto clinico derivato da esplorazione rettale e/o dal PSA, integrando il quadro con informazioni cliniche addizionali e con la valutazione dei fattori di rischio;
• un singolo valore elevato di PSA dovrebbe essere confermato da una nuova rilevazione dopo alcune settimane.

Classificazione della malattia: grado e stadio

Il tumore della prostata viene classificato in base al grado, che segnala l'aggressività della malattia, e allo stadio, che si riferisce all’estensione della malattia.

Per la prima tipologia di classificazione viene utilizzata la scala di Gleason, secondo cui viene attribuito un punteggio da 2 a 10 (da 2 a 6: crescita lenta e con scarsa tendenza a diffondersi; 7: tumore di grado intermedio; da 8 a 10: tumore molto aggressivo). I tumori di alto grado presentano un rischio maggiore di diffondersi in altri organi.

Dal 2016 è stata progressivamente introdotta una nuova classificazione, la Grade Group (GG), che differenzia i tumori in 5 gradi. Questa nuova classificazione presenta il vantaggio di una maggiore immediatezza e si correla meglio alla prognosi. Nella fase di transizione da una all’altra classificazione, al momento sono entrambe riportate nei referti.

Ecco i diversi gradi:

• grado 1: nodulo circoscritto di medie dimensioni;
• grado 2: nodulo relativamente circoscritto, ma ai margini possono essere presenti minime infiltrazioni;
• grado 3: unità ghiandolari discrete, con infiltrazioni e variabilità di forma e dimensione;
• grado 4: ghiandole mal definibili, anche con bordi irregolari;
• grado 5: relativa assenza di differenziazione ghiandolare;

Per quanto riguarda la definizione dello stadio della malattia, si utilizza in genere il sistema TNM (T=tumore), dove N indica lo stato dei linfonodi e M la presenza di metastasi.

La correlazione fra i parametri TNM, Gleason e PSA permette di definire 3 classi di rischio: basso, intermedio e alto, a cui sono associati diversi approcci terapeutici.

Cura del tumore alla prostata: la terapia ormonale e altri trattamenti

In pazienti affetti da carcinoma prostatico localizzato a rischio molto basso o basso può essere presa in considerazione la strategia della sorveglianza attiva, che prevede la verifica continua della situazione attraverso controlli clinici, di laboratorio e strumentali a intervalli definiti, con l’obiettivo di evitare o di posporre effetti collaterali dei trattamenti.

In caso di pazienti affetti anche da altre malattie importanti o con un’aspettativa di vita inferiore a 10 anni, si tende a preferire il mantenimento di una buona qualità di vita adottando la strategia della vigile attesa, che tende a limitare trattamenti invasivi preferendo controlli periodici ed eventualmente una terapia antitumorale di tipo ormonale in presenza di sintomi.

A livello di trattamenti, i più comuni sono:

• prostatectomia radicale, ovvero l'asportazione totale della prostata, delle vescicole seminali e dei linfonodi del bacino per eliminare tutto il tumore. L’intervento può essere effettuato a cielo aperto o per via mini-invasiva. Per ridurre l’elevato rischio di problemi di disfunzione erettile, in certi casi è possibile effettuare una prostatectomia radicale nerve-sparing, che risparmia i fasci nervosi vicini alla prostata. La procedura può essere effettuata a cielo aperto oppure ricorrendo alla chirurgia robotica, che permette di limitare trauma sui tessuti e sanguinamento durante l’intervento e di migliorare degenza e convalescenza;
• radioterapia, si serve di radiazioni ionizzanti ad alta energia con lo scopo di distruggere le cellule tumorali. Può avere finalità curative, volte quindi a eliminare tutte le cellule tumorali presenti nella prostata e/o nei linfonodi pelvici, oppure un intento adiuvante post-operatorio, se viene effettuata entro pochi mesi dall’intervento per eliminare cellule tumorali residue e ridurre il rischio di recidiva locale. A stadio molto avanzato, quando la malattia è diffusa in diversi organi, il ricorso alla radioterapia ha un intento palliativo, destinato a lenire il dolore. La radioterapia a fasci esterni prevede l’irradiazione con raggi X prodotti da una macchina detta acceleratore lineare ed è indicata per tumori prostatici a rischio basso, intermedio e alto;
• la brachiterapia è un tipo di radioterapia che comporta l’inserimento di sorgenti radioattive direttamente all’interno della prostata ed è indicata per il trattamento di tumori a basso rischio.

Tumore alla prostata in fase avanzata

Il tumore alla prostata in fase avanzata può comprendere:

• tumore localmente avanzato, che quindi si è esteso alle strutture adiacenti alla prostata, come la capsula prostatica e/o alle vescicole seminali e/o ai linfonodi del bacino;
• tumore metastatico, che si è diffuso ai linfonodi e/o ad altri siti (generalmente alle ossa);
• tumore ricorrente o persistente (la cosiddetta recidiva), che si ripresenta dopo che il tumore primario è stato rimosso o trattato;
• tumore resistente alla castrazione, che continua a dare segnali di crescita nonostante le terapie e la castrazione.

Le forme avanzate di tumore alla prostata sono più aggressive e determinano un impatto negativo su qualità e aspettativa di vita. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con tumore della prostata metastatico è di circa il 30%. (fonte Italian Journal of Public Health)

I trattamenti in pazienti metastatici o con recidiva variano in base al grado e alla classificazione del tumore, e dipendono anche da fattori individuali quali l’età, lo stato generale di salute e i sintomi riferiti dal paziente. Possono comprendere:

• la terapia ormonale, indicata soprattutto in forme avanzate o in caso di ricaduta, prevede l’abbassamento del livello di testosterone, che influisce sullo sviluppo del tumore alla prostata, in modo da rallentare la crescita delle cellule tumorali, o bloccarla, ridurre le dimensioni della massa e controllare i sintomi;
• Antiandrogeni di nuova generazione utilizzati prevalentemente quando la malattia progredisce nonostante lo stato di castrazione del paziente, tali farmaci sono in grado di bloccare e/o rallentare la crescita tumorale e hanno dimostrato di aumentare la sopravvivenza in associazione alla terapia ormonale e utilizzati prima o dopo chemioterapia;
• la chemioterapia, indicata in caso di metastasi, di solito quando i pazienti non rispondono più alla terapia ormonale, consiste nella somministrazione di specifici farmaci in grado di distruggere o tenere sotto controllo le cellule tumorali. Si ricorre a questo trattamento per ridurre le dimensioni del tumore e alleviare eventualmente i dolori causati dalle metastasi alle ossa;
• la terapia radiometabolica, i farmaci inibenti il riassorbimento osseo e la radioterapia palliativa possono essere utilizzati per trattare le complicanze causate dalle metastasi;
• Gli inibitori della ADP-ribosio polimerasi vengono utilizzati nei pazienti metastaci resistenti alla castrazione che mostrano un’alterazione genica BRCA1/2.

Le nuove terapie per il tumore alla prostata

Speranze per malati di cancro alla prostata in fase avanzata arrivano dalla ricerca, grazie ad una nuova tipologia terapeutica, chiamata terapia con radioligandi.

Il radiofarmaco è in grado di legare le cellule tumorali che esprimono uno specifico antigene ed emettere radiazioni che distruggono le cellule tumorali risparmiando le cellule sane.

Prevenzione

A livello di prevenzione primaria, è raccomandato mantenere un corretto stile di vita, adottando questi comportamenti:

• ridotto consumo di alcol;
• evitare il fumo;
• mantenere il peso sotto controllo;
• praticare attività fisica regolarmente;
• dieta sana ed equilibrata, ricca di frutta, verdura e cereali integrali e povera di carni rosse e grassi saturi.

La prevenzione secondaria sarebbe da svolgere tramite screening con psa, ma non si può contare ancora su programmi di screening di massa e, inoltre, si tratta di una malattia che è difficile da individuare in maniera tempestiva a causa della sua iniziale asintomaticità. Risulta quindi fondamentale chiedere un parere medico in caso di fastidi urinari e, soprattutto dopo i 50 anni o se è presente familiarità, sottoporsi a una visita urologica di controllo annualmente.

Come distinguere la prostatite dal tumore

La prostatite è un’infiammazione della ghiandola prostatica, in alcune forme determinata da un’infezione batterica, e determina nella maggior parte dei casi dolore del perineo, l’area compresa tra lo scroto e l’ano.

La prostatite può causare aumento dei valori di PSA, che possono far pensare alla presenza di un tumore alla prostata.

Per diagnosticare correttamente una prostatite, oltre all’analisi del PSA va quindi effettuata una esplorazione digito-rettale e un’ecografia transrettale della prostata. Quest’ultimo esame è utile per identificare l’eventuale presenza di calcificazioni a livello prostatico, molto comuni in caso di prostatite cronica.