It looks like you are using an older version of Internet Explorer which is not supported. We advise that you update your browser to the latest version of Microsoft Edge, or consider using other browsers such as Chrome, Firefox or Safari.

La congestione sul territorio dei pazienti cronici, dopo la dimissione ospedaliera, è un dato di fatto. La complessità ed eterogeneità dei processi di presa in carico nel territorio causa un consumo di risorse elevato, non solo in termini economici, ma anche di ritardo nella cura. In questo contesto si inserisce il progetto ALLIANCE, nato nel 2020 con l’obiettivo di analizzare e individuare i migliori percorsi per una adeguata presa in carico di questi pazienti.

L’invecchiamento della popolazione e l’evoluzione epidemiologica, con l’esplosione di malattie cronico degenerative soprattutto per la pneumologia e il sistema e cardiovascolare, impongono di progettare e programmare in modo sempre più integrato le reti ospedaliere con le strutture presenti nel territorio. Tale situazione è stata particolarmente evidente durante la pandemia del Covid-19. Nell’impossibilità di rivolgersi agli ospedali e agli ambulatori per visite ed esami, la telemedicina ha permesso a pazienti con malattie croniche di ricevere assistenza, anche se a distanza. Non a caso lo stesso governo, nel Pnrr - il piano nazionale di ripresa e resilienza o Recovery fund  – ha previsto un capitolo di spesa di un miliardo dedicato alla telemedicina.

Strutture ospedaliere, Asl, università e aziende: un team per ALLIANCE

Nel 2020, per rispondere ai bisogni di salute di una popolazione sempre più anziana, l’Azienda Sanitaria Locale di Alessandria (ASL) e l’Azienda Ospedaliera Nazionale Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo di Alessandria (AO) hanno istituito un tavolo di lavoro per realizzare il Piano locale cronicità. La provincia di Alessandria ha infatti un indice di vecchiaia che la colloca all’ottavo posto tra le 107 province italiane. Si stima, inoltre, che almeno il 40% dei piemontesi con più di 65 anni soffra di una malattia cronica grave.

Le due Aziende hanno individuato le aree d'intervento prioritarie per sviluppare un’integrazione sempre più stretta, che consenta di rispondere all’esigenza di salute degli assistiti in modo appropriato, attraverso un efficace processo di dimissione da parte dell’AO e successiva presa in carico da parte dell’ASL.

Il progetto ALLIANCE nasce quindi con l’obiettivo di analizzare e rivedere i processi di dimissione e presa in carico sul territorio dei pazienti cronici ad Alessandria, identificando scenari di miglioramento che consentano di potenziare il raccordo tra l’AO e l’ASL di Alessandria e stimando gli impatti sulle performance. A tale proposito, è stato coinvolto il team di lavoro del Dipartimento di Ingegneria Gestionale del Politecnico di Milano che ha competenze ed esperienze caratterizzanti per condurre tale progettualità. Novartis, come azienda farmaceutica attenta ai bisogni di salute emergenti, come le malattie croniche, sostiene l’iniziativa e offre il suo contributo nell’individuare percorsi e servizi utili a migliorare il funzionamento e la sostenibilità del sistema sanitario nazionale e regionale. A tale scopo, partecipa agli incontri di progetto per ricevere e fornire spunti sull’analisi condotta. In base agli esiti del progetto l’azienda valuterà l’opportunità di una pubblicazione, in cui valorizzare i risultati delle attività condotte, così che possano essere di spunto anche per altre realtà piemontesi e nazionali.

Scenario

Le malattie croniche costituiscono, a livello mondiale nei paesi sviluppati, uno dei principali problemi di sanità pubblica, in quanto sono le prime cause di morbilità, invalidità e mortalità.

Secondo l’Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni italiane, le malattie croniche interessano, in Italia, quasi il 40% della popolazione, cioè 24 milioni di persone, delle quali 12,5 milioni hanno multi-cronicità. Le prospettive future sono ancora più preoccupanti: tra 10 anni, il numero di malati cronici salirà a 25 milioni, mentre i multi-cronici saranno 14 milioni. La sindemia di malattie croniche e Covid-19 ha creato una situazione nella quale la gestione delle malattie croniche è diventata ancora più complessa e prioritaria. Le risorse sanitarie durante l’emergenza Covid-19 si sono allontanate dalla gestione e dalla prevenzione delle malattie croniche. I pazienti hanno avuto, inoltre, meno opzioni per il supporto e la cura a livello di comunità, questo ha portato a una seria preoccupazione per l'impronta indiretta del Covid-19 sulla salute, soprattutto sulle malattie con un aumento delle complicanze e una progressione accelerata a causa di un accesso ritardato e diminuito alle cure secondarie, e a un'interruzione del follow-up a livello di cure primarie.

D’altro lato, l’emergenza Covid-19 ha costituito anche un’importante opportunità per la realizzazione di migliori percorsi di gestione dei pazienti cronici. In generale, infatti, l’emergenza Covid-19 ha dimostrato chiaramente la rilevanza e il valore della gestione territoriale dei pazienti e l’inefficacia dei modelli ospedale-centrici (in questo senso vanno lette le iniziative già previste all’interno del Pnrr come la creazione delle Centrali Operative Territoriali). Inoltre, il lock-down ha permesso di superare le resistenze ancora in essere rispetto alla Telemedicina, che può costituire un alleato chiave nella gestione dei pazienti cronici. Guardando ai dati dell’Osservatorio Innovazione Digitale in Sanità del Politecnico di Milano emerge, infatti, come la percentuale di Medici Specialisti contrari alla Telemedicina si sia ridotta dal 30% pre-emergenza all’8% post-emergenza.

Ruolo di Azienda ospedaliera, Asl e servizio sociale nel territorio

Per far fronte all’elevata presenza di popolazione anziana in città, l’Azienda Sanitaria Locale di Alessandria (ASL) e l’Azienda Ospedaliera Nazionale Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo di Alessandria (AO) hanno istituito, fin dal 2018, un tavolo di lavoro.

Nel 2020, nell’Azienda ospedaliera di Alessandria, è stato introdotto il Dipartimento delle Attività Integrate Ricerca e Innovazione (DAIRI), che opera per individuare e promuovere sinergie tra la ricerca scientifica e l’attività assistenziale, avendo quale obiettivo prioritario il miglioramento dello stato di salute del cittadino. La sinergia tra l’Azienda Ospedaliera di Alessandria e l’ASL AL, grazie all’attività del Dipartimento interaziendale diretto dal Dott. Antonio Maconi, è fondamentale per continuare a migliorare i percorsi di cura e per offrire servizi sempre maggiori – osserva Filippo Fabbio – Infrastruttura Ricerca Formazione lnnovazione del dipartimento Attività Integrate Ricerca Innovazione AO di Alessandria –. Fare ricerca produce best practice, questo concetto è fondamentale per l’obiettivo che ci siamo dati con questo progetto”.

“Una delle principali sfide di quest’epoca è sicuramente rappresentata da quella che viene definita Integrazione Ospedale – Territorio. La letteratura evidenzia importanti inefficienze degli aspetti organizzativi del percorso che frequentemente è caratterizzato da errori di comunicazione e scarsa celerità nella segnalazione dei casi complessi – dice Giovanni Lombardo, S.C. Area Sviluppo Strategico e Innovazione Organizzativa AO SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo di Alessandria-. Studi condotti in vari paesi hanno evidenziato che una proporzione importante di giornate di degenza ospedaliera è dedicata al trattamento di Bed Blockers, cioè di pazienti che, seppur clinicamente dimissibili, permangono in ospedale in attesa di collocazione in strutture riabilitative, residenziali o di trasferimento a domicilio. È stato stimato – continua Lombardo - che la percentuale di utilizzo inappropriato dei posti letto per acuti, varia dal 6% al 78%, a seconda dei setting studiati e delle definizioni adottate, con un valore medio del 29% (McDonagh, 2000)”.

Per quanto riguarda l’Azienda sanitaria locale, come spiega Silvana Romano della S.S. Percorsi Integrati Ospedali/Territorio ASL AL, “il Servizio di Continuità Assistenziale dell’ASL di Alessandria (ASL AL) per rendere fluido e coordinato il percorso d’integrazione tra Presidi Ospedalieri e Distretti tra i diversi ambiti territoriali di residenza (S.S. P.I.O.T), già dal 2014, (delibera n. 995/2014 e n. 837/2016) ha attivato una Centrale Operativa Continuità Assistenziale (C.O.C.A.) per garantire funzioni di regia e di raccordo, per la presa in carico di ogni paziente segnalato dai reparti di degenza entro 2 gg dalla data di dimissibilità dichiarata dai Clinici, ricoprendo il ruolo di collettore per l’organizzazione di processi operativi e garantendo l’uniformità dei comportamenti professionali a livello provinciale. Inoltre, si sono creati Nuclei Territoriali di Continuità Assistenziale: per ogni ambito sono stati individuati infermieri che hanno maturato esperienza nei servizi distrettuali dell’ASL (ADI, Protesica, UVG/UMVD...) o in possesso di titoli di specifica considerazione quali Master in Infermieristica di Famiglia e Comunità  (IfeC) o in Case Manager”.

Il servizio Sociale Professionale Aziendale (SSPA) dell’AO di Alessandria “ha un ruolo di ponte tra ospedale e territorio - dice Caterina Pitisano, Assistente Sociale Collaboratore Esperto-. Il suo ruolo risulta fondamentale al fine di realizzare processi di cura e assistenza che coinvolgono i livelli di governance, le culture organizzative, le strutture e le professioni diverse favorendo la realizzazione dell’integrazione socio sanitaria nel senso più ampio del termine”.

“In un’ottica di ottimizzazione dei costi e delle risorse – aggiunge Silvia Lagorio, Assistente Sociale Collaboratore del SSPA dell’Azienda Ospedaliera di Alessandria - il lavoro che l’SSPA costruisce, sia all’interno della struttura che con i Servizi Territoriali, una valenza significativa. L’integrazione funzionale tra sociale e sanitario – continua - garantisce di realizzare dimissioni protette in tempi brevi per patologie e/o tipologia di paziente e compatibili con i tempi di ricovero ospedalieri”. Tale condizione è particolarmente d’attualità. Negli ultimi due anni, complice la pandemia, i dati del SSPA mostrano un importante incremento di situazioni di fragilità/rischio sociale per i pazienti anziani che afferiscono alla S.C. di Geriatria.

Le fasi del progetto ALLIANCE

Per superare la frammentazione dei percorsi è necessario implementare un modello organizzativo efficiente, in grado di realizzare una perfetta integrazione tra le diverse componenti professionali, intra ed extraospedaliere – quindi tra ospedale, professionisti e strutture territoriali – che permetta una rapida presa in carico dei pazienti con patologie croniche o con problematiche sociali, in modo da ridurre il numero di giornate inappropriate di degenzae garantire un efficace passaggio di informazioni, anche attraverso un sistema digitale di comunicazione strutturato.

Il progetto prevede l’analisi e revisione dei processi di dimissione e presa in carico sul territorio dei pazienti cronici, identificando scenari di miglioramento che consentano di potenziare il raccordo tra l’AO e l’ASL di Alessandria e stimando gli impatti sulle performance. Il progetto si articola, quindi, in tre macro-fasi:

Analisi e mappatura dell’attuale processo di dimissione dei pazienti cronici presso l’AO e della successiva presa in carico da parte dell’ASL di Alessandria, con l’obiettivo di identificare le attuali modalità di gestione.

Identificazione degli scenari di miglioramento che consentirebbero di efficientare l’ospedalizzazione e indirizzare tempestivamente il paziente sul territorio grazie a innovazioni di carattere organizzativo, gestionale o tecnologico.

Stima degli impatti derivanti dall’implementazione del modello di riferimento a cui tendere sugli indicatori di performance, tramite l’applicazione di un panel di KPI multidimensionale che analizzi indicatori di carattere organizzativo, gestionale ed economico.

Il Politecnico di Milano nel Progetto ALLIANCE

Il team del Dipartimento di Ingegneria Gestionale del Politecnico di Milano ha sviluppato un’approfondita conoscenza dello scenario della sanità in Italia in termini di soluzioni digitali, requisiti normativi, revisione organizzativa e misura degli impatti di azioni di miglioramento. “All’interno del progetto ALLIANCE, il team del Politecnico – spiega Paolo Locatelli, responsabile scientifico Osservatorio Innovazione Digitale in Sanità del Politecnico di Milano – grazie alle sue conoscenze e competenze specialistiche nel campo della sanità, sta guidando l’analisi dei processi di dimissione della AO e di presa in carico dell’ASL, per definire degli scenari di miglioramento che consentano di potenziarne il raccordo e di stimare, di conseguenza, gli impatti sulle performance”.

Al fine di raggiungere gli obiettivi del progetto, il team del Politecnico di Milano metterà a disposizione metodologie consolidate per la mappatura dei percorsi di cura e per la definizione di indicatori multidimensionali finalizzati alla valutazione degli impatti generati dagli scenari di miglioramento.

Curated Tags