Un momento critico, soprattutto per pazienti anziani e fragili, è il rientro a casa dopo un ricovero. In loro aiuto è stato creato un progetto che prevede la messa a punto di micro-équipe in grado di fornire una continuità assistenziale a domicilio la persona appena dimessa dall'ospedale, che necessita di un particolare aiuto. Il progetto pilota, definito Ccf, Cronici complessi fragili, promosso e autofinanziato dell'organizzazione di volontariato Vidas, è stato realizzato in partnership con l'Irccs ospedale San Raffaele di Milano. L'iniziativa è partita ad aprile del 2021 e ha seguito finora una cinquantina di pazienti, riferiscono gli ideatori del programma, che sperano di proporlo come modello su scala più ampia.
Solo in Lombardia - ricordano da Vidas e San Raffaele - sono 325mila le persone Croniche complesse fragili, ossia i pazienti, soprattutto anziani con una o più patologie croniche che, dopo un ricovero in ospedale, hanno bisogno di un monitoraggio costante. Si tratta di un'urgenza di continuità assistenziale che negli ultimi 2 anni, con il progredire della pandemia di Covid-19, ha messo in evidenza tutti i limiti dell'attuale medicina territoriale come alternativa all'ospedalizzazione. Per questo "abbiamo creato una micro-équipe composta da medico e infermiere - spiega Giorgio Trojsi, direttore generale di Vidas - che in questo primo anno di sperimentazione ha già preso in carico e seguito direttamente a casa 50 pazienti dimessi dal reparto di Medicina generale e delle Cure avanzate dell'Irccs ospedale San Raffaele, ma eleggibili a ricevere cure domiciliari a bassa intensità. Il progetto coinvolge mediamente 20 assistiti al giorno, di età media pari a 80,7 anni e con patologie non oncologiche nel 98% dei casi, garantendo loro un'assistenza medico-infermieristica costante e una reperibilità 7 giorni su 7, 24 ore su 24".
Nel progetto sono inoltre coinvolti i medici di medicina generale, naturali interlocutori dei malati sul territorio. "I riscontri dei pazienti sono molto positivi - riferisce Moreno Tresoldi, responsabile del reparto di Medicina generale e delle Cure avanzate del San Raffaele - Al momento della dimissione, al colloquio con loro partecipano, insieme al nostro medico, anche l'assistente sociale e un medico di Vidas. Nel corso dell'assistenza apprezzano di avere, nell'équipe Vidas, un punto di riferimento sempre disponibile. Per parte nostra, continuiamo a fornire loro prestazioni specialistiche mirate e puntuali, anche con l'ausilio della telemedicina. È una proposta efficace e anche innovativa, che impiega risorse in modo virtuoso. Un modello di cui siamo soddisfatti".
Portare la continuità assistenziale a casa delle persone Ccf produce quindi notevoli vantaggi - è il bilancio riportato in una nota - non ultima la possibilità di evitare numerosi, e spesso impropri, accessi al pronto soccorso. L'idea è maturata in Vidas durante la pandemia, quando l'enorme pressione a cui i medici di medicina generale hanno dovuto fare fronte ha messo a dura prova l'organizzazione del territorio, mostrandone tutta la fragilità. "Da 40 anni offriamo assistenza sociosanitaria ai malati inguaribili e alle loro famiglie, a casa e in hospice - rimarca Trojsi - Ci è parso doveroso mettere a disposizione la nostra capacità organizzativa anche per una tipologia di malati diversa, ma ugualmente fragile e bisognosa di supporto costante".
Vidas e San Raffaele hanno avviato un protocollo di studio finalizzato al monitoraggio del progetto, per valutarne l'efficacia e la replicabilità. "L'ambizione - dice Trojsi - è coinvolgere una platea di pazienti sempre più vasta. L'evoluzione della nostra società, il suo inarrestabile invecchiamento e il sommarsi di malattie che si cronicizzano, infatti, portano a una crescente fragilità e impongono di rodare al più presto un sistema in cui la medicina territorialefunzioni davvero e sappia far fronte a nuovi bisogni di cura in modo efficace e sostenibile".
31/03/2022
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