It looks like you are using an older version of Internet Explorer which is not supported. We advise that you update your browser to the latest version of Microsoft Edge, or consider using other browsers such as Chrome, Firefox or Safari.

È una delle patologie croniche meno conosciute, ma l’insufficienza cardiaca - nota, con un termine improprio, come scompenso cardiaco - è la prima causa di ricovero tra gli over 65 e la prima causa di morte tra le malattie cardiovascolari in Italia. Nella sola regione Lombardia, nel 2020, questa patologia cronica e invalidante con fasi di riacutizzazione, ha registrato 26.735 i ricoveri, con un tasso del 13,7% di re-ospedalizzazione e del 9,2% di mortalità a trenta giorni.

Come ha evidenziato la pandemia, nella gestione delle patologie croniche, si devono ridefinire i tradizionali modelli di percorsi di cura e la relazione medico-paziente. Proprio per questo è nato ORIONE.ITA (OsservatoRIO per la gestioNE delle cronicITÀ) una serie di think-tank, promossi da Novartis, che hanno coinvolto esperti e manager sanitari per disegnare, in Lombardia - a partire dall’analisi dello scenario attuale - buone pratiche cliniche necessarie a un nuovo modello di presa in carico del paziente con insufficienza cardiaca. Il dialogo ha coinvolto diversi poli d’eccellenza a livello nazionale per il trattamento della patologia con l’intenzione di avviare un progetto-pilota nell’area di Milano.

Cambiare il linguaggio

L’insufficienza cardiaca colpisce il 20% degli over i 65. Malgrado l'incidenza, è una patologia però ancora fortemente sotto diagnosticata: meno del 10% dei pazienti è in grado di riconoscere tre dei quattro sintomi più comuni: dispnea (difficoltà nella digestione), gonfiore delle caviglie, rapido aumento del peso e affaticamento nell’attività fisica. Circa il 25% delle persone lascia passare una o più settimane prima di riferire i sintomi al medico, o non ne parla affatto.

“Dovremmo modificare profondamente il nostro approccio all’insufficienza cardiaca, a partire dal linguaggio che utilizziamo per parlarne – dichiara Maria Frigerio, Direttore della Cardiologia 2 - Insufficienza Cardiaca e Trapianto dell’ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda di Milano – Nel resto del mondo si parla di insufficienza cardiaca in riferimento alla condizione cronica, e di scompenso o meglio di insufficienza cardiaca scompensata per indicare le fasi di aggravamento o di acuzie che spesso portano al ricovero”.

Lo stato di scompenso “non rappresenta la normalità in questi pazienti (che pure continuano ad avere un cuore disfunzionante e quindi insufficiente) – spiega Frigerio - ma una condizione di squilibrio e di aumento del rischio, che deve essere prontamente contrastata”. Particolare attenzione dovrebbe riguardare poi la diagnosi, “quindi della causa - aggiunge - della disfunzione cardiaca, che troppo spesso è trascurata: per questo tutti i pazienti, di qualunque età, meritano almeno all’inizio, almeno una volta nella vita, una valutazione specialistica cardiologica approfondita”.

Troppi ricoveri

L’80% dei pazienti con scompenso cardiaco che transitano in Pronto Soccorso vengono, ad oggi, ricoverati – sottolinea Fabrizio Oliva, Direttore della Cardiologia 1- Emodinamica, Unità di Cure Intensive Cardiologiche dell’ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda di Milano –. Un dato allarmante per quei pazienti anziani e poli-patologici che non traggono benefici dal ricovero”. Proprio per questo, secondo Oliva, “si rende necessario identificare precocemente i pazienti a basso rischio e affidarli agli ambulatori dedicati sul territorio, riducendo gli accessi ai Pronto Soccorso e molti ricoveri che, invece, potrebbero essere evitati. Per questi pazienti sarebbero, inoltre, auspicabili appuntamenti di controllo a breve termine e più frequenti, programmati direttamente dal medico di famiglia in collaborazione con il cardiologo di riferimento”. Tale pratica avrebbe risvolti non solo in termini di qualità della vita del paziente, ma anche economici. Nella sola Lombardia, il costo medio annuo di un paziente con insufficienza cardiaca è di circa 11.100 euro, di cui l’80% è dovuto ai ricoveri.

Medicina di prossimità e digitalizzazione

La nuova primary care, cioè il settore delle cure primarie, non può prescindere da un team multidisciplinare, da percorsi personalizzati e da strumenti di monitoraggio da remoto e telemedicina, che permettano al medico di famiglia e allo specialista di condividere in tempo reale i dati inerenti clinici del paziente. Secondo Marco Bosio, direttore generale dell'ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, non mancano gli strumenti per dare avvio a un nuovo percorso strutturato ed evoluto per la gestione dei pazienti scompensati. Già l’esperienza maturata prima del Covid e poi, durante la pandemia sui pazienti positivi a domicilio, conferma l’efficacia di un modello che si basa su percorsi dedicati e che indirizza i pazienti in strutture dedicate e decentrate, utilizzando anche la telemedicina (televisita e telemonitoraggio).

Il medico di medicina generale: il riferimento del paziente

Secondo Cittadinazattiva e Aisc (Associazione italiana scompensati cardiaci) la definizione di un nuovo percorso di cura deve tenere conto anche delle condizioni sociosanitarie della persona con insufficienza cardiaca. Fondamentali in quest’ambito, sono i medici di medicina generale (MMG) che, in Italia, gestiscono in media 250 pazienti ultrasettantenni ciascuno e che, prima del Covid, erano assidui frequentatori (frequent attenders) dei loro studi. Sono proprio i MMG a conoscere la storia clinica, eventuali comorbidità (cioè la presenza di altre patologie) come: diabete, BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva) o cardiopatie ischemiche importanti. Sempre il MMG sa quando un paziente vive solo, magari in condizioni abitative precarie.

Nel nuovo modello di gestione dell’insufficienza cardiaca, è quindi proprio il MMG a essere il punto di riferimento principale di questi pazienti, semplificando anche le procedure di prenotazione di visite mediche e controlli di follow-up, in modo che non si sentano disorientati e persi, specialmente dopo un ricovero in ospedale. Anche attraverso il confronto con gli specialisti di riferimento, a cominciare dal cardiologo e, poi, internista, diabetologo e geriatra, per pianificare controlli ed interventi extra, che esulino dal percorso stabilito a priori.

Connessione

L’importanza di stabilire e mantenere, anche nella rete, un rapporto personale medico-paziente è stata ribadita anche da Nicola Montano, Direttore di Medicina Generale - Immunologia e Allergologia del Policlinico di Milano. “Sappiamo – dice - come le conseguenze della pandemia abbiano prodotto effetti deleteri sulla continuità di cura nei pazienti cronici. Definire precise tempistiche per i controlli di follow-up, a partire dal primo appuntamento già fissato al momento della dimissione fino a controlli più a lungo termine, è oggi quantomai fondamentale. Ecco perché – aggiunge Montano - la presa in carico del paziente con insufficienza cardiaca è un lavoro di squadra in cui la regia dev’essere affidata al medico di base, confidando anche nell’adozione di un modello di pianificazione efficace quale il Piano Assistenziale Individualizzato”. In altre parole, il ruolo del MMG sarà sempre più centrale: dal monitoraggio dei dati del paziente al trade union con gli specialisti, in un’ottica di collaborazione e confronto, anche grazie al ricorso alla telemedicina con l’ausilio di altre figure professionali, come l’infermiere specializzato nello scompenso cardiaco o l’infermiere di famiglia.

Il progetto pilota per la città di Milano

“ORIONE.ITA è frutto di un approccio aperto e collaborativo tra tutti gli attori del sistema salute – osserva Gaia Panina, Chief scientific officer di Novartis Farma –. Una gestione efficiente e sostenibile delle patologie croniche non può, infatti, più prescindere dalla condivisione di buone pratiche e competenze. Un percorso condiviso che, auspichiamo, possa tradursi presto in vantaggi concreti per la salute dei pazienti con insufficienza cardiaca in Lombardia e che possa diventare modello da applicare in futuro ad altre patologie croniche”.

Alla base dello sviluppo di un progetto pilota c’è un decalogo delle buone pratiche cliniche che verrà applicato in un’area della Lombardia insieme ai centri che hanno partecipato al progetto ORIONE.ITA. L’iniziativa favorirà l’integrazione ospedale-territorio e prevederà un percorso personalizzato di presa in carico del paziente. Gli elementi chiave saranno proprio una chiara identificazione e stratificazione del rischio, la definizione dei riferimenti di invio allo specialista o al territorio, una nuova modalità di follow-up e l’introduzione del monitoraggio da remoto. Un esempio virtuoso di collaborazione multidisciplinare e di partnership pubblico-privato che dimostra il valore di una collaborazione fattiva lungo tutto il percorso terapeutico, dalla codifica dei bisogni allo sviluppo di soluzioni, per rispondere sempre meglio ai bisogni delle persone con patologie croniche, come l’insufficienza cardiaca.