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Il trapianto di fegato è un intervento chirurgico che consiste nella sostituzione del fegato malato in modo irreversibile, con un fegato sano proveniente da un donatore.
 
Il donatore può essere una persona deceduta recentemente oppure un vivente: in quest'ultimo caso la donazione è solo parziale, ma – viste le capacità rigenerative dell'organo – può comunque rivelarsi altrettanto efficace.

I candidati al trapianto di fegato vengono scelti dopo una lunga serie di esami specifici. Quando una persona risulta idonea all'intervento, viene inserita in una lista d'attesa e chiamata appena si rende disponibile un fegato per sostituire quello malato. A coordinare tutti i passaggi c’è il Centro nazionale trapianti (CNT), a cui sono collegati in network i centri trapianti locali.

Trapianto di fegato in Italia: i numeri

Dai dati ufficiali del Centro Nazionale Trapianti del 2020, in Italia il numero di trapianti di fegato effettuati è stato di 1201.

Dal 1992 al 2020, sempre in Italia, i trapiantati sono stati oltre 25.000.

Quanto si vive dopo un trapianto di fegato

La percentuale di sopravvivenza a un anno è dell'86,8% e l'85,5% riprende un'attività lavorativa. A cinque anni dal trapianto la sopravvivenza dei pazienti si attesta dal 75 all'80%.

Funzioni del fegato

Il fegato è uno degli organi più complessi del corpo umano e svolge un numero molto elevato di funzioni fondamentali per la vita. Rientrano tra queste:

  • produzione dei fattori della coagulazione;
  • regolazione dei livelli di colesterolo nel sangue;
  • produzione di proteine e ormoni essenziali;
  • eliminazione delle tossine e agenti infettivi;
  • rifornire di energia l'organismo, quando questo è in deficit;
  • favorire la digestione dei grassi con la secrezione della bile.

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Trapianto di fegato

Quando serve il trapianto: l’insufficienza epatica

Il fegato, per svariati motivi, può danneggiarsi e non svolgere più le sue funzioni. Tale condizione è definita insufficienza epatica grave e può avere diverse origini:

  • cirrosi (o cirrosi epatica), ovvero quel processo in cui le cellule del fegato (gli epatociti) muoiono e vengono sostituite da tessuto cicatriziale o fibroso. La cirrosi causata da epatite C è l’indicazione più comune al trapianto di fegato.

Altre condizioni che possono richiedere il trapianto del fegato sono:

  • il cancro primario o primitivo del fegato, quando questo è limitato al fegato stesso e non è trattabile con altre metodiche;
  • la cirrosi determinata da abuso di alcol;
  • le malattie dei dotti biliari, che possono causare insufficienza epatica se vi è un ritorno della bile nel fegato, che determinano la cirrosi;
  • alcune malattie ereditarie, come il Morbo di Wilson, in cui pericolosi livelli di rame si accumulano nel corpo, e l’emocromatosi, quando il fegato è sopraffatto da ferro e anche in questo caso si ha un grave danno epatico.

Tra le cause meno comuni di cirrosi si sono:

  • La fibrosi cistica;
  • Il tumore al fegato;
  • L'emocromatosi;
  • L'atresia delle vie biliari;
  • La malattia di Wilson;
  • La colangite sclerosante;
  • Insufficienza Epatica Acuta e Cronica.

In base alla velocità con cui si presentano i sintomi di insufficienza epatica si distinguono:

  • Insufficienza epatica acuta. Compare improvvisamente ed evolve nell'arco di pochissimo tempo con effetti anche drammatici. È un evento raro, che si verifica, di solito, a causa di un avvelenamento da paracetamolo (un comune analgesico) o da altre sostanze.
  • Insufficienza epatica cronica. I disturbi si inseriscono lentamente e possono impiegare diversi mesi, se non anni, per danneggiare gravemente il fegato. Tra le due, è la forma di insufficienza epatica più frequente.

Importanza del Trapianto di fegato

Diversamente da quanto accade per cuore, reni e polmoni, non esiste attualmente un organo artificiale o un dispositivo meccanico (come ad es. la dialisi renale) in grado di sostituire la funzionalità del fegato.

L'unica soluzione possibile, quando il danno epatico è profondo e irreparabile, è il trapianto d'organo umano. Ciò spiega diversi aspetti: non solo le difficoltà nel recuperare un organo compatibile con il paziente, ma anche l'enorme richiesta, i tempi di attesa e l'iter da seguire per rientrare nelle liste di attesa.

Controindicazioni, rischi e complicanze

Il trapianto di fegato è un intervento molto delicato e non privo di complicazioni:

  • Rigetto del trapianto. Come ogni trapianto d’organo c’è il rischio di rigetto, cioè di una risposta immunitaria nei confronti del nuovo organo perché riconosciuto come estraneo (“non self”). Per evitare questa condizione, che porta alla distruzione dell’organo trapiantato, è necessaria l'assunzione di farmaci immunosoppressori. Questi bloccano il sistema immunitario, in modo che l'organo trapiantato non venga aggredito. Il rigetto, se ha luogo, avviene dopo 7-14 giorni e riguarda indicativamente il 25% dei casi (vi è ampia variabilità in letteratura tra le casistiche), ma nella maggior parte dei casi si risolve con un incremento della terapia immunosoppressiva senza danni permanenti all'organo trapiantato.
  • Fallimenti del trapianto. Il riferimento è all'insuccesso funzionale dell'organo, il quale manifesta una ripresa funzionale non ottimale dopo l'impianto per motivazioni legate generalmente a un danno d'organo durante l'osservazione del donatore (ipotensioni, traumatismi, abitudini di vita non riferite): questa situazione si verifica nell'1-5% dei casi.
  • Infezioni virali e fungine. Sono particolarmente frequenti nei trapiantati di fegato e non solo. La causa è legata all'assunzione di farmaci immunosoppressori e strettamente dipendenti dalle condizioni cliniche del paziente al momento del trapianto (MELD-Model for End stage Liver Disease- elevato, sarcopenia (riduzione della massa muscolare), fragilità e decadimento clinico con frequenti e continue ospedalizzazioni). Le infezioni gravi rappresentano la principale causa di mortalità nel primo mese post-operatorio.
  • Trombosi dei vasi ricostruiti durante il trapianto. È una causa di insufficienza d'organo.
  • Diabete. Anche se il collegamento rimane sperimentale, i pazienti con epatite C che hanno ricevuto un trapianto di fegato e stanno assumendo il medicinale post-trapianto, possono avere un elevato rischio per lo sviluppo di diabete di tipo 2.
  • Problemi alle vie biliari. Una fuoruscita di bile nella zona ove le vie biliari del donatore si congiungono con quelle del trapiantato provoca dolori addominali e febbre. Quando l'anastomosi (zona di congiungimento dei canali biliari) è troppo stretta e la bile non cola dal fegato, può sorgere un'infiammazione delle vie biliari interne (colangite). I sintomi possono essere brividi e febbre. Per evitare danni cronici al fegato è allora necessario un trattamento con antibiotici.
  • Insufficienza renale. È la riduzione drastica delle capacità dei reni. Tale situazione si verifica in un trapiantato di fegato ogni 5 e ha, come probabile causa scatenante, l'assunzione di farmaci immunosoppressori.
  • Neoplasie di vario tipo. Coloro che si sono sottoposti a trapianto di fegato sono maggiormente predisposti ai tumori della pelle (venti volte di più rispetto ai non trapiantati), della cervice uterina (nelle donne) e delle cellule linfoidi (linfoma).
  • Malattie linfoproliferative post-trapianto. La PTDL (post-transplant lymphoproliferative disorder) comprende un gruppo eterogeneo di malattie linfoproliferative che si manifestano nel corso della terapia immunosoppressiva successiva al trapianto e che variano dalla proliferazione benigna policlonale dei linfociti B ai linfomi maligni.

Come si accede alla lista d'attesa per il trapianto di fegato

A mettere in contatto il paziente con il Centro Trapianti è il medico curante, il quale, dopo vari esami, ipotizza che possano esserci le condizioni per l'inserimento in lista d'attesa. A quel punto, il paziente viene visitato da un’equipe di medici ed esperti (chirurghi, epatologi, anestesisti-rianimatori, infermieri, assistenti sociali ecc.), i quali, solo dopo un'analisi accurata, decreteranno se il trapianto è la soluzione più indicata.

Esami di idoneità al trapianto

I test utili per il trapianto sono diversi:

  • Test di laboratorio. Esami del sangue e delle urine, screening tumorali. Servono a stabilire se il paziente può sottoporsi ad un trapianto di fegato.
  • Esami radiologici. Permettono di controllare le dimensioni degli organi interni, posti nelle immediate vicinanze del fegato. TAC e RMN con mezzo di contrasto sono indispensabili per evidenziare l'esatta anatomia vascolare del fegato, la pervietà dell'arteria epatica e della vena porta (condizione indispensabile per poter effettuare tecnicamente l'intervento) e l'eventuale presenza e le caratteristiche di una neoplasia epatica.
  • Esami cardiologici. Un sistema cardiocircolatorio è necessario per definire la capacità del paziente di ricevere il nuovo organo e le terapie successive.
  • Valutazione psicologica e sociale. È necessario verificare che il paziente sia consapevole e mentalmente pronto a ricevere un nuovo fegato. La valutazione sociale verifica, inoltre, se familiari e amici stretti del malato sono in grado di seguire e fornire assistenza a quest'ultimo, qualora ne avesse bisogno.
  • Valutazione di eventuali dipendenze. Coloro che si dimostrano dipendenti verso alcol, droga e fumo, o sono considerati a rischio, vengono inseriti in lista d'attesa solo dopo un percorso psicoterapeutico.

Se a tutte queste valutazioni ci sarà un esito positivo, il paziente verrà inserito in lista d'attesa.

Posizione nella Lista d'Attesa

In base alla gravità, i malati più compromessi vengono inseriti in una posizione più avanzata. La gravità dell'insufficienza epatica di un paziente può essere contrassegnata con due diversi punteggi: il MELD (acronimo inglese per Model for End-Stage Liver Disease) e il Child-Pugh.

Tempi di Attesa del trapianto di fegato e compatibilità del donatore

I tempi di attesa per un trapianto di fegato sono variabili (da settimane a mesi) e non è possibile stabilirli con esattezza, ma dipendono da:

  • gruppo sanguigno del paziente, per un discorso di compatibilità di sangue. Ci sono gruppi sanguigni più rari di altri e questo incide non poco sulla disponibilità di organi trapiantabili.
  • dimensioni corporee simili tra donatore e ricevente, per una questione di proporzione degli organi interni.
  • posizione nella lista d'attesa, è stabilita dai punteggi MILD e Child-Pugh. La gravità e la severità delle condizioni cliniche stabiliscono la priorità del trapianto al di là del tempo trascorso in lista.

Come funziona il trapianto di fegato: la chiamata dal Centro trapianto e la procedura

In qualsiasi momento, appena c’è una disponibilità di organo, il Centro Trapianti informa il paziente che risponde alla convocazione. Il paziente deve prepararsi all’intervento seguendo le indicazioni che verranno fornite in quanto è prevista l'anestesia generale.

Procedura

Il trapianto di fegato è un'operazione chirurgica molto delicata eseguita in anestesia generale.

Il fegato proviene, solitamente, da un donatore deceduto per morte definita con criteri cerebrali o cardiaci, anche se non è escluso che possa provenire da un vivente.

Questa seconda possibilità - che molto spesso vede come protagonisti membri della stessa famiglia, con un forte vantaggio per la compatibilità immunologica - è permessa dalla straordinaria capacità del fegato di autorigenerarsi, dopo un'asportazione parziale.

Split liver

Lo split liver, tradotto in italiano "fegato diviso", è un normale trapianto di fegato da donatore deceduto, dove però il fegato da impiantare viene diviso in due: la parte più grande è destinata a un ricevente adulto, mentre la parte più piccola è assegnata a un ricevente pediatrico o di ridotta corporatura.

Trapianto di Fegato da Donatore Vivente

Dal donatore vivente viene asportato uno dei due lobi del fegato: il lobo destro, che è più grande, è riservato ai pazienti adulti o di corporatura normale, mentre il lobo sinistro, che è più piccolo, è riservato ai pazienti giovani (in genere bambini) o di ridotte dimensioni corporee. L'intervento sul ricevente è del tutto uguale a quello praticato nel caso di trapianti da donatori deceduti.

I lobi, sia nel ricevente che nel donatore, crescono molto velocemente: dopo un mese circa dal trapianto, infatti, il fegato ha già raggiunto l'85% della sua dimensione originale.

Il grosso vantaggio di un trapianto da donatore vivente è rappresentato dal fatto che i tempi di attesa sono notevolmente ridotti. Infatti, se c'è compatibilità di gruppo sanguigno tra due membri della stessa famiglia (o anche tra due amici molto stretti), l'operazione può essere quasi immediata (generalmente entro un mese) espletati i necessari accertamenti sul donatore.

Cosa succede dopo un trapianto di fegato: i tempi di recupero dopo l’intervento

Una volta conclusa l’operazione, il paziente deve trascorrere qualche giorno in terapia intensiva per osservare come l'organismo reagisce al trapianto. Se non ci sono complicazioni, il paziente viene ricoverato in un reparto ospedaliero per almeno un paio di settimane.

In questo arco di tempo, medici e personale specializzato si occuperanno di insegnare al degente come avere massima cura della propria salute e quali farmaci assumere a dimissione avvenuta.

Farmaci da assumere: immunosoppressori

Subito dopo il trapianto deve essere iniziata la terapia farmacologica a base di immunosoppressori che dura per tutto il resto della vita. Si tratta di una terapia impegnativa e che deve essere assunta con regolarità. Gli immunosoppressori, per prevenire il rigetto, riducono l'efficienza del sistema immunitario.

Questa condizione espone il paziente a infezioni e ad altri disturbi, soprattutto nei primi tempi successivi al trapianto, quando i dosaggi sono più elevati.

I principali preparati farmacologici sono gli inibitori della calcineurina, il micofenolato o gli inibitori m-TOR (che presentano minore tossicità renale, ma minore potenza immunosoppressiva) e i corticosteroidi: quest'ultimi vengono generalmente sospesi entro i primi 3 mesi tranne nei casi di patologie autoimmunitarie.

Controlli periodici

Da quando si conclude l'intervento e per il resto della vita, un individuo trapiantato di fegato deve sottoporsi a controlli periodici (principalmente esami del sangue), che valutano il suo stato di salute generale e quello del fegato trapiantato.

Vivere dopo un trapianto di fegato

Le abitudini di vita di una persona che ha ricevuto un trapianto di fegato devono tener conto di alcuni cambiamenti:

  • evitare il contatto con persone malate, anche se si tratta di una semplice influenza, visto la terapia con immunosoppressori;
  • riprendere, in modo graduale, l'attività fisica;
  • divieto di assumere alcolici, droghe o fumare;
  • rivolgersi al medico prima di assumere qualsiasi farmaco;
  • sottoporsi con regolarità ai controlli medici;
  • evitare un'esposizione eccessiva ai raggi ultravioletti solari (c’è un rischio aumentato di tumore alla pelle.

Cosa si può mangiare dopo il trapianto: alimentazione

Di regola i pazienti trapiantati non devono seguire un regime alimentare specifico. Tuttavia, non va perso di vista il peso corporeo. Un eccesso di peso è nocivo perché causa la malattia del fegato grasso.

Frutta e verdura devono essere lavate accuratamente ed è consigliabile rinunciare a quelle che crescono a diretto contatto con il suolo (per esempio fragole). Visto che i farmaci immunosoppressori limitano la funzionalità dei reni, si raccomanda di bere molto (almeno 2 litri a giorno).

È da evitare particolarmente il consumo di pompelmo e succo di pompelmo perché aumentano la concentrazione nel sangue dei farmaci immunosoppressori.

Probabilità di successo del trapianto di fegato

In assenza di complicazioni, dopo un trapianto di fegato, il ritorno a una vita normale può richiedere da 6 a 12 mesi.

Al termine di questo periodo, il paziente può tornare anche a lavorare e a svolgere attività fisica, ma deve continuare ad assumere i farmaci e avere cura della sua salute. I tempi di ripresa dipendono dalle condizioni pre-intervento: se molto gravi, si allungano. Da alcune indagini statistiche italiane (i cui risultati sono molto simili a quelli di altri paesi) è emerso che circa il 75-80% delle persone sottoposte a trapianto di fegato sopravvive a 5 anni dopo l'intervento.