Pnrr: dalla teoria alla pratica per la sanità del territorio

Continuano gli approfondimenti sull’evoluzione digitale in sanità realizzati dal direttore del Centro nazionale per la telemedicina e le nuove tecnologie assistenziali dell’Istituto Superiore di Sanità, Francesco Gabbrielli, in esclusiva per Alleati per la Salute, di cui è membro del Comitato di garanzia.

Il Piano nazionale di ripresa e resilienza è una risorsa, una grande opportunità per riorganizzare la sanità del territorio, ma riguardo alla sanità digitale ci sta costringendo a fare in fretta qualcosa di cui il sistema sanitario non ha esperienza ampia e consolidata, ma solo qualche applicazione regionale. I tempi però sono stretti. Entro il 31 dicembre 2026 si devono fare dei progetti, come da obiettivi della Missione 6, per i quali c’è poca esperienza sul campo, tanto che, attualmente, è stato speso solo poco più dell’8% dei fondi. In questo contesto l’Istituto superiore di sanità (Iss) potrebbe mettere a sistema le competenze acquisite negli anni ed essere un alleato prezioso per le regioni nel superare le criticità e recuperare tempo prezioso.

La difficoltà di mettere a terra gli obiettivi del Pnrr è principalmente nel trasformare dei progetti, che partono da esperienze sperimentali, in programmi esecutivi, che realizzano dei servizi in grado di funzionare nel tempo, per stare in piedi anche dopo che il Pnrr avrà esaurito la sua spinta. Porre rimedio a questa situazione, non è semplice: mancano competenze diffuse e mentalità. Il Pnrr, del resto, è stato costituito su obiettivi quantificabili ed è stato pensato per esperti in materia, ma la realtà è molto diversa. La prima questione critica riguarda il fatto che i progetti devono essere compilati con una struttura specifica, che è basata su standard europei con caratteristiche molto particolari. Nella missione 6, i punti 1 e 2, ad esempio, sono incanalati su obiettivi che riguardano la telemedicina e la digitalizzazione, ma la valutazione dei risultati, in sede europea, riguarderà l’insieme delle attività messe a punto per raggiungerli, in una realtà consolidata. Noi, invece, siamo praticamente ancora in fase sperimentale, abbiamo poco personale in grado di progettare, eseguire e valutare il progetto con lo stesso livello di competenza rispetto alla tematica in questione. La telemedicina in Italia è stata una cenerentola per molti anni. Ci sono esperienze di telemedicina dal 1996, dagli anni 2000 in poi c’è stato un fiorire di iniziative, ma queste sperimentazioni non hanno mai dato luogo a un sistema, non sono mai state considerate come un’opportunità di sviluppo per il Servizio sanitario (Ssn). Con la pandemia è cambiato l’approccio, ma da solo 3 anni c’è attenzione di Regioni e istituzioni sulla telemedicina: in pochi anni non si ha la possibilità di formare il personale adeguato, avere persone competenti nello sviluppo di questi sistemi. La competenza di questo sviluppo, inoltre, non è insegnata nelle università, nelle facoltà di medicina.

La rivoluzione digitale cambia i parametri

Un’altra questione critica riguarda il fatto che la missione 6 per definire i servizi territoriali, dove la telemedicina dovrebbe dare il massimo contributo, prevede la costruzione di centrali operative territoriali (Cot) e di un certo numero di case della comunità. Questi obiettivi, da soli, non esprimono un progetto di sviluppo di sanità per i prossimi anni: lo diventano se sono inseriti all’interno di una rete organizzativa. Significa, ad esempio, che un sistema di telemedicina per essere funzionante deve essere sempre riprogettato in base al territorio e al singolo paziente, altrimenti non funziona, perché l’interazione uomo-computer è basata sull’analisi molto precisa del processo che deve fare il computer per fornire l’informazione sanitaria che serve per il singolo paziente. Questa analisi deve essere adeguata al paziente: se faccio un servizio uguale per tutti, nella maggioranza dei casi, il sistema non risulta idoneo e non viene usato, da qui nasce il termine ‘riprogettato’. Questa è una vera rivoluzione in medicina, non possiamo applicare parametri del secolo scorso in una realtà tecnologicamente cambiata: non funziona.

La telemedicina è una macchina complessa: per essere trasformata in un sistema che eroga servizi in modo solido, continuativo e nel tempo, deve avere uno sviluppo armonioso con il territorio e una vision almeno regionale, se non nazionale. Si tratta di un cambiamento di mentalità con ingegneri e informatici che lavorano insieme ai medici coinvolti nella presa in carico del singolo paziente, per definire i dati da raccogliere, i dispositivi digitali da disporre, piattaforme aggiornate e una buona rete di connettività sul territorio.

All’inizio del percorso tracciato dal Pnrr i primi passi sono stati ben calibrati da Agenas. La piattaforma nazionale di telemedicina è stata fatta con gruppi di lavoro che hanno analizzato 4-5 prestazioni in modo corretto e queste sono diventate i casi d’uso per la piattaforma nazionale. Questa non copre tutta la telemedicina, ma 4-5 prestazioni come televisita e teleconsulto. I progetti che si stanno pensando nelle regioni non hanno lo stesso metodo di lavoro. Questo non è dovuto a scarsa volontà, ma piuttosto al fatto che c’è poca esperienza pratica. La corretta metodologia di definizione dei progetti non è un fatto secondario perché per disegnare un sistema di telemedicina ci vogliono obiettivi che devono partire dal territorio e dalle caratteristiche del paziente. La telemedicina ci permette di superare la barriera di dover lavorare organizzandoci per gruppi standardizzati di pazienti. Possiamo arrivare a una medicina super-personalizzata. Questo però presuppone un cambiamento nei processi di lavoro e nella normativa sulla sanità. Per esempio, se parto dal fatto che un certo gruppo di pazienti in Lombardia deve fare 2 screening cardiologici l’anno, stabilisco un concetto che è vecchio: magari uso dei dispositivi digitali di ultima generazione, ma su un modello di sanità vecchio del secolo scorso. Devo poter utilizzare un modello nuovo di sanità considerando le potenzialità del digitale per ottenere risultati non possibili prima: solo così la medicina digitale è un valore aggiunto e non un peso inutile. Bisogna pensare a nuovi criteri di lavoro, una mentalità nuova, che la vecchia mentalità non comprende.

Partire da quello che funziona e cambiare mentalità

In questo contesto evolutivo, la formazione universitaria è molto importante e richiede l’incontro del mondo medico e informatico. Sarebbe necessario inserire lezioni di e-Health nelle facoltà di Medicina, ma comunque avremo risultati in almeno 5-6 anni. Nell’immediato c’è da semplificare la burocrazia: il grosso degli appalti non è nemmeno iniziato. Mancano i bandi a livello regionale e soprattutto mancano gli atti regolatori regionali. La tecnologia digitale ci impone un ritmo maggiore. Non possiamo impiegare 2 anni per acquistare tecnologia che cambia ogni 6 mesi. Oltre a snellire le procedure e accorciare il tempo tra l’ideazione di un servizio e l’acquisto del materiale, l’altro passaggio chiave è superare il difetto di pensare alla collaborazione come un problema, non come una risorsa.

Un altro step richiede infatti che le persone siano in grado di progettare il servizio non solo dal punto di vista software. Il sistema di telemedicina deve infatti essere in grado di dialogare con ogni organizzazione, azienda sanitaria e personale sanitario inteso anche come i vari sanitari che si interfacciano con il singolo paziente. Anche per questo il Centro Nazionale per la Telemedicina lavora con le società scientifiche pubblicando documenti di consensus, best practice e quindi linee guida di telemedicina validate scientificamente.

C’è anche un’altra questione fondamentale per la buona riuscita dei progetti di telemedicina: chi definisce il servizio non può essere il fornitore e spesso nemmeno l’ingegnere dell’azienda sanitaria, perché hanno una visione specifica tecnica e quindi parziale, non di prospettiva generale. In questo l’Iss potrebbe svolgere il ruolo prezioso di consulente scientifico delle regioni per la realizzazione dei progetti di telemedicina, attività che svolge da sempre per le aziende sanitarie. Il Centro Nazionale per la Telemedicina ha la più ampia collezione di dati sulle esperienze di telemedicina in Italia dal 2014 e può quindi fornire esempi di sistemi che hanno dimostrato la loro efficacia, anche se adesso non sono più attivi perché realizzati in passato con fondi limitati per la sperimentazione. Attualmente ci sono regioni - Lombardia, Emilia Romagna, Veneto, Piemonte e Toscana - che hanno sistemi più sviluppati perché da più tempo lavorano con piattaforme sanitarie. Ci sono però belle esperienze anche in altre regioni, come ad esempio in Calabria, in Campania e in Abruzzo, che però non sono conosciute. Mettere a sistema le competenze potrebbe far guadagnare tempo prezioso.

25/08/2023