L’incidenza della mielofibrosi in Europa varia fra 0,25 e 1,50 casi ogni 100.000 abitanti per anno.
Questa malattia rara riguarda allo stesso modo uomini e donne, in particolare tra i 60 e i 70 anni.
In Italia ogni anno si registrano circa 350 nuovi casi, il 15% delle diagnosi avviene prima dei 55 anni.
I sintomi della mielofibrosi si classificano in generali, dovuti all’alterazione del midollo osseo e all’ingrossamento di fegato e milza. Spesso la mielofibrosi viene scoperta per caso. I sintomi, quando presenti, sono infatti generici e non possono essere ricondotti a una specifica malattia.
I sintomi generali:
- stanchezza e debolezza anche in assenza di sforzi
- mancanza di appetito
- dolori muscolari e articolari
- dimagramento non voluto
- febbre
- sudorazione notturna abbondante
- prurito su tutto il corpo.
Nella fase più avanzata della malattia, l’ingrossamento della milza è molto comune e scatena, a sua volta, una serie di sintomi che interessano l’apparato gastrointestinale, respiratorio, urinario e linfatico.
I sintomi possibili sono:
- dolori addominali
- difficoltà a digerire
- sazietà precoce che porta al dimagrimento
- diarrea o stitichezza
- tosse secca
- disturbi urinari (se la milza è ingrossata comprime il polmone e il rene)
- gonfiore delle gambe per l’accumulo di liquido nei tessuti (edema).
Le alterazioni del midollo osseo, invece, provocano una ridotta produzione di globuli rossi (anemia), che causa a sua volta debolezza, difficoltà di respirazione, inappetenza e battito del cuore accelerato aumento o riduzione dei globuli bianchi (leucitosi o leucopenia), con conseguente aumento del rischio di infezioni; aumento o diminuzione di piastrine (piastrinosi o piastrinopenia), che può provocare trombosi o emorragie.
Sono tre le principali mutazioni riscontrate nella mielofibrosi e riguardano i geni JAK2, CALR e MPL. Oltre la metà dei pazienti presenta la mutazione V617F di JAK2, un gene importante per il controllo della produzione delle cellule del sangue, che, se mutato, risulta associato a una loro proliferazione incontrollata.
La seconda mutazione più frequente è quella del gene CALR, presente nel 25-35% dei casi. Il gene è alla base della produzione di una proteina, la calreticulina, che si ritiene coinvolta nella regolazione di importanti processi, come la proliferazione, la crescita, la migrazione e la morte cellulare.
Un’altra mutazione, nel gene MPL (coinvolto nella produzione di piastrine), è riscontrata nel 3-5% dei pazienti.
Diagnosticare la mielofibrosi può essere difficile. In caso di sospetto, l’unico esame che permette di avere la certezza è la biopsia del midollo osseo.
Le tappe della diagnosi sono:
- anamnesi (raccolta delle informazioni sui sintomi e sulla storia clinica personale e familiare)
- visita medica, in cui viene controllata la milza
- esami del sangue
- ecografia dell’addome completo per controllare lo stato della milza e l’eventuale presenza di coaguli in presenza di sintomatologia suggestiva
- radiografia del torace per escludere altre malattie e controllare l’eventuale presenza di infiammazione o di fibre nei polmoni
- biopsia del midollo osseo, in cui viene prelevato dall’anca un piccolo frammento cilindrico di osso con al suo interno il midollo osseo, che poi verrà analizzato.
Questo esame viene eseguito in anestesia locale; analisi molecolari per la ricerca di mutazioni in tre geni: JAK2, CALR e MPL.
Mielofibrosi primaria e secondaria
La mielofibrosi determina la graduale comparsa nel midollo osseo di un tessuto fibroso che ne sovverte la struttura. In questo modo viene modificata la sua funzionalità, con la conseguente alterazione della produzione delle cellule del sangue.
Quando la malattia si manifesta in maniera isolata si parla di mielofibrosi primaria (precedentemente denominata 'idiopatica'); quando rappresenta la conseguenza di altre MPN, come policitemia vera (PV) e trombocitemia essenziale (ET), e si parla di mielofibrosi secondaria.
La malattia cronica può peggiorare più o meno lentamente nell’arco di diversi anni, con modalità variabili a seconda del paziente. In genere la fase iniziale della malattia consiste in un danno alla struttura del midollo osseo: in particolare i megacariociti aumentano di numero e cambiano forma.
Questa fase si definisce fase precoce, o pre-fibrotica, perché non è presente ancora la fibrosi del midollo osseo.
In una seconda fase (fase avanzata), compare la fibrosi midollare e si può avere una fuoriuscita di cellule staminali immature dal midollo osseo. Queste, attraverso il sangue, raggiungono la milza e il fegato, dove si accumulano.
Talvolta può accadere che per anni il paziente rimanga stabile presentando solamente lievi alterazioni del midollo osseo e un aumento delle piastrine.
Nella maggioranza dei casi, quando la malattia si manifesta sono già presenti le alterazioni tipiche:
- fibrosi del midollo osseo
- anemia (diminuzione dei globuli rossi nel sangue)
- numero troppo alto o troppo basso di globuli bianchi e di piastrine
- ingrossamento della milza.
In alcuni casi (10-15 su 100) la mielofibrosi può evolvere in una patologia più severa come la leucemia acuta.
Il percorso terapeutico varia da paziente a paziente, a seconda dei sintomi e dell’andamento della malattia, delle caratteristiche della persona (età e presenza di altre patologie) e comprende sia terapie sintomatiche, mirate a bilanciare il problema dell’anemia, sia terapie specifiche, che tentano di contenere la proliferazione midollare.
Terapie per l’anemia
I farmaci più comuni sono: gli androgeni anabolizzanti e i loro derivati gli stimolatori dell’eritropoiesi (la produzione di globuli rossi nel midollo osseo) e/o i farmaci immunomodulatori come i cortisonici. In caso di anemia grave può essere necessaria la trasfusione di sangue
Terapie per la milza ingrossata
Si ricorre alla terapia farmacologica in caso di progressivo ingrossamento della milza, disturbi gastrointestinali o dolori addominali. Come prima scelta si ricorre alla chemioterapia per bocca.
Dal 2014 è disponibile in Italia una nuova classe di farmaci mirati, gli inibitori selettivi delle proteine JAK1 e JAK2, che risultano iper-attivate nella mielofibrosi.
Terapie non farmacologiche
Nei casi gravi in cui tutte le terapie falliscono, si ricorre all’asportazione chirurgica della milza (splenectomia) o alla radioterapia a basse dosi di radiazioni che ne riduce le dimensioni, sebbene i benefici della radioterapia siano transitori.
Il trapianto di midollo osseo per la mielofibrosi
È l’unica terapia potenzialmente in grado di guarire la persona con mielofibrosi. Il donatore può essere ricercato all’interno della famiglia o all’interno dei registri di volontari internazionali.
Il trapianto di midollo osseo è riservato a una piccola percentuale di pazienti, in genere sotto i 70 anni di età, per via della complessità e dei rischi ad esso associati.
Oltre a seguire correttamente la terapia, è consigliato:
- evitare il fumo per ridurre il rischio di trombosi e i sintomi dell’anemia
- mangiare poco e spesso per contrastare la mancanza di appetito
- lavarsi con acqua fredda o tiepida e asciugare la pelle tamponandola e tenerla idratata, evitare indumenti sintetici e aderenti per mitigare il prurito
- fare esercizio fisico regolare per contrastare il senso di affaticamento (evitando sport potenzialmente pericolosi)
- ricorrere a un supporto psicologico (meglio se specializzato per i pazienti oncologici) per sé e i propri cari per affrontare la diagnosi e lo stress.
Non esiste una dieta specifica per chi ha la mielofibrosi, ma è importante mangiare in modo sano, seguendo le indicazioni della dieta mediterranea:
- limitare carni rosse e formaggi, e preferire pesci magri, legumi e prodotti con pochi grassi animali per ridurre il colesterolo cattivo e migliorare la salute cardiovascolare
- sostituire i prodotti a base di farine raffinate con prodotti integrali
- evitare gli zuccheri, gli alcolici e cibi processati
- limitare sale, caffè e alcolici
- aumentare il consumo di verdura e frutta.
La Mielofibrosi Idiopatica (MI) è una Neoplasia Mieloproliferativa Cronica (NMC) caratterizzata da fibrosi midollare, splenomegalia e anemia.
La MI è caratterizzata da due componenti, una cellulare ed una fibrotica. La componente cellulare deriva dalla trasformazione neoplastica di una cellula staminale emopoietica e la susseguente proliferazione dei cloni neoplastici.
La seconda componente è identificata nei fibroblasti e nell’anomala produzione di fibre di collagene all’interno del midollo. La responsabilità di questa produzione di fibre è però a carico degli stessi cloni neoplastici che attivano segnali stimolatori in tal senso.
Le cause alla base di questa malattia non sono note. Esistono però prove che mettono in relazione l’esposizione a radiazioni ionizzanti o a benzene e l’insorgenza della malattia.
La malattia è sostanzialmente asintomatica nella prima fase, motivo per cui viene spesso diagnosticata nel corso di normali analisi di controllo, o può dare dolori addominali e disturbi del microcircolo.
Quando la fase fibrotica prende il sopravvento, anche i sintomi clinici aumentano e si ampliano. Possono quindi apparire: febbre, perdita di peso, dolori ossei e sudorazione notturna. Con il decorso della malattia possono apparire anche anemia, trombosi e/o la compromissione della milza.
Complicanze della mielofibrosi
La complicanza più pericolosa è la trombosi, che può avere anche esiti mortali.
I principali sintomi della mielofibrosi sono l’ingrossamento della milza (splenomegalia) e del fegato (epatomegalia). La splenomegalia causa problemi allo stomaco e all’intestino, ma anche ai polmoni e al rene, determinando una sequela più o meno importante di problemi correlati.
Altri sintomi estremamente debilitanti, che possono impedire al paziente di svolgere le attività quotidiane e lavorative, sono: fatigue, stanchezza, debolezza, dolori muscolari, febbre, sudorazioni notturne, prurito.
Il decorso della malattia porta allo sviluppo di numerose complicanze, come infarti splenici (ossia infarti della milza, per il blocco dei vasi che portano il sangue all’organo) o calcoli renali (per un eccesso di acido urico nel sangue).
Quali sono le aspettative di vita e le speranze di sopravvivenza
La mielofibrosi è una malattia potenzialmente fatale, con la prognosi peggiore rispetto alle altre neoplasie mieloproliferative.
La sopravvivenza mediana dalla diagnosi è di 5,7 anni, ma nei pazienti a più alto rischio è inferiore a 3 anni. In particolare, i pazienti con mielofibrosi presentano una riduzione complessiva dell’aspettativa di vita del 31% rispetto alla popolazione generale di pari età e sesso.
A 5 anni dalla diagnosi si osserva un aumento del 40% del tasso di mortalità rispetto alla popolazione generale. Nei primi 10 anni dalla diagnosi, il 18-28% dei pazienti progredisce verso la leucemia mieloide acuta, e la sopravvivenza è inferiore a tre mesi. (fonte:OMAR)
Come richiedere l’esenzione e l’invalidità
Le malattie mieloproliferative Ph- (MMP Ph-) rientrano fra le patologie oncoematologiche e questo comporta un inquadramento normativo sovrapponibile alle patologie neoplastiche. Ciò comporta, in ambito sanitario, la concessione delle medesime esenzioni previste per i “Soggetti affetti da patologie neoplastiche maligne e da tumori di comportamento incerto”. Il codice relativo è lo 048.
L’attribuzione del codice di esenzione 048 dà diritto a usufruire, senza partecipare alla spesa, delle prestazioni farmaceutiche e su tutte le prestazioni di specialistica ambulatoriale inserite nei livelli essenziali di assistenza (LEA) appropriate per la patologia e le sue complicanze, nonché per la riabilitazione e la prevenzione degli ulteriori aggravamenti.
L’esenzione si ottiene rivolgendosi alla propria ASL presentando la certificazione rilasciata da un medico specialista che attesti la patologia. Il codice di esenzione è inserito nella tessera sanitaria e riportato dal medico nelle relative prescrizioni per farmaci o visite specialistiche.
Il codice di esenzione 048 può essere concesso per un tempo limitato (cinque, dieci anni) oppure illimitato. Nel caso l’esenzione sia limitata, alla scadenza va ripresentata la domanda con la relativa certificazione.
Inoltre, per accedere alle misure di assistenza sociale è necessario che sia accertato lo status di invalido civile o di persona con handicap (legge 104/1992).
L’invalidità civile consente di accedere ad alcuni benefici e provvidenze economiche. L’handicap con connotazione di gravità è invece la condizione per fruire di alcune agevolazioni lavorative.
Si suggerisce sempre di richiedere entrambi gli accertamenti. Il riconoscimento di invalidità e di handicap si avvia rivolgendosi al proprio medico di famiglia o a uno specialista autorizzato dall’INPS che redige il cosiddetto certificato introduttivo.
Ascolta la storia di Giampiero, un paziente che convive con la mielofibrosi e alcune domande e risposte su questa neoplasia rara con i podcast di MIELO-Spieghi, disponibili gratuitamente anche sulle principali piattaforme di podcasting: Spotify, Google Podcast, Apple Podcast e Spreaker.
