La policitemia vera è la più comune tra le neoplasie mieloproliferative (da mielos, midollo in greco), un gruppo di malattie di cui fanno parte anche la trombocitemia essenziale e la mielofibrosi primaria.
L’eccesso di globuli rossi rende il sangue meno fluido: la minore velocità del flusso e l’aumento della viscosità incrementano il rischio di occlusioni dei vasi sanguigni. Si possono quindi verificare alterazioni del microcircolo (i vasi più colpiti sono, infatti, quelli con diametro più piccolo) e i conseguenti sintomi microvascolari, come mal di testa, disturbi della vista e dell’udito, alterazioni della sensibilità di mani e piedi, ma può interessare anche altri vasi più grandi.
Nel 95-98% dei pazienti è presente la mutazione di JAK2 (Janus Activated Kinase 2), un gene che ha un ruolo chiave nella produzione delle cellule ematiche. Nella maggioranza dei casi si tratta di una mutazione acquisita che non viene trasmessa dai genitori ai figli (anche se esistono casi familiari).
I pazienti con policitemia vera possono manifestare nel corso della patologia un ingrossamento della milza (splenomegalia) e di una serie di sintomi debilitanti che compromettono la qualità della vita quotidiana, quali stanchezza, rossore anomalo del volto, problemi alla vista, disturbi della sensibilità delle mani e dei piedi, prurito, febbre, sudorazioni notturne e perdita di peso.
L’incidenza della policitemia vera in Europa varia fra 0,4 e 2,8 casi/100.000 abitanti per anno, con una prevalenza di 22 persone colpite ogni 100.000. Le diagnosi avvengono per la maggior parte tra 60 e 70 anni, anche se la malattia si manifesti prima dei 50 anni, e sono più frequenti negli uomini.
I sintomi della policitemia vera si classificano in generali, costituzionali e dovuti all’ingrossamento della milza. Quando la malattia viene diagnosticata, spesso non sono presenti. Anzi, capita che la malattia venga scoperta per caso attraverso esami del sangue di routine oppure per indagini prescritte per sintomi comuni e aspecifici.
I sintomi più comuni sono:
- una sensazione molto accentuata di stanchezza e debolezza che si manifesta anche senza che si siano fatti sforzi
- mal di testa ricorrente o persistente
- disturbi dell’udito, come ronzii, fischi o rumori indefiniti
- disturbi della vista, come visione annebbiata, lampi di luce, macchie scure nel campo visivo
- rossore del viso e delle congiuntive, accompagnato da sensazione di calore
- sensazione di calore e/o prurito soprattutto su braccia, gambe e torace, ma che può verificarsi anche su qualsiasi altra parte del corpo. Il prurito, che può diventare persistente e molto fastidioso e spesso compare al contatto con l’acqua, tipicamente dopo aver fatto la doccia o il bagno
- parestesie, ossia disturbi di sensibilità di mani e piedi come formicolii, prurito, aumentata o ridotta sensibilità
- arrossamento intenso di mani e piedi accompagnato da dolore e bruciore (eritromelalgia); non è, però, un sintomo comune e spesso è scatenato dalle basse temperature
- calo di peso, pari almeno al 10% del peso iniziale nell’arco di 6 mesi
- febbre non riconducibile a infezioni
- sudorazioni notturne.
Nella quasi totalità dei casi la policitemia vera è dovuta a mutazioni nel gene JAK2. In circa il 95% dei pazienti è presente una specifica mutazione a livello dell’esone 14, nota come V617F, mentre nel 3% dei casi la mutazione di JAK2 è a livello dell’esone 12. L’alterazione, tipica delle cellule del sangue, si manifesta nell’arco della vita. Ci sono forme familiari di Policitemia vera, Trombocitemia essenziale e Mielofibrosi primaria.
Alcuni studi http://66.71.137.77/index.php?option=com_content&view=article&id=108&Itemid=83 hanno permesso di definire che la prevalenza delle forme familiari (in cui più membri di uno stesso nucleo familiare sono affetti da una malattia mieloproliferativa cronica Philadelphia-negativa) è circa del 7%.
La trasmissione è di tipo autosomico dominante a penetranza ridotta. Non vi è evidenza che vi sia una trasmissione diretta delle mutazioni dei geni JAK2 tra le diverse generazioni, ma piuttosto che venga ereditata una predisposizione a sviluppare la malattia mieloproliferativa cronica e che le suddette mutazioni oggi note costituiscano un evento secondario.
L’andamento clinico delle forme familiari è simile a quello delle forme sporadiche. Da alcuni anni sono in corso studi di collaborazione tra l’Ematologia di Pavia ed il Center of Molecular Medicine (CeMM) dell’Università di Vienna, per definire le modalità di trasmissione genetica di queste malattie e per identificare precocemente i soggetti con tali forme familiari.
Come conseguenza della mutazione nel gene JAK2, le cellule progenitrici destinate a diventare globuli rossi aumentano la loro attività. La loro proliferazione e la loro crescita non vengono più regolate da specifiche proteine e ormoni (in particolare l’eritropoietina), come accade nelle persone sane.
La presenza della mutazione V617F nel gene JAK2 è uno dei criteri principali con cui si conferma la diagnosi di policitemia vera, ma non può essere l’unico, sia perché esistono forme della malattia che non la presentano sia perché la stessa mutazione è presente anche in oltre la metà dei pazienti colpiti da trombocitemia essenziale e mielofibrosi (altre due neoplasie mieloproliferative philadelphia negative).
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel 2016 ha definito dei criteri diagnostici per la policitemia vera, divisi in criteri maggiori e minori.
Criteri maggiori:
- emoglobina >16,5 g/dl nell’uomo o >16 g/dl nella donna o ematocrito >49% nell’uomo e >48% nella donna, o aumento della massa dei globuli rossi
- presenza di mutazione JAK2 V617F a livello dell’esone 14 o mutazione di JAK2 a livello dell’esone 12
- biopsia osteomidollare che mostra la panmiolosi
Criterio minore
- Valori di eritropoietina sierica inferiori al range di normalità.
La diagnosi di policitemia vera può essere fatta quando si verificano tutti e tre i criteri maggiori o due criteri maggiori e il criterio minore.
La biopsia del midollo osseo è uno dei criteri maggiori secondo l’OMS, ma è poi una scelta del clinico valutare e selezionare il paziente a cui eseguirla. L’esame consiste nel prelievo dall’anca di un piccolo frammento cilindrico di osso con al suo interno il midollo osseo, che poi verrà analizzato. Questo esame viene eseguito in anestesia locale.
Il sospetto di policitemia vera spesso emerge con l’esame del sangue, quando i livelli di emoglobina (la proteina contenuta nei globuli rossi che serve per legare l’ossigeno e trasportarlo ai tessuti) e l’ematocrito (il rapporto tra il volume dei globuli rossi e il volume totale del sangue espresso in percentuale) sono più alti del normale. Anche i livelli di globuli bianchi e piastrine molto spesso sono fuori dal range di normalità.
Il primo passo per la diagnosi è sempre quello dell’anamnesi: la raccolta delle informazioni sulla storia di salute del paziente, per capire se ha avuto altre malattie croniche del sangue, se ha perso peso, ha avuto dei precedenti eventi di trombosi o emorragici.
Il medico controlla l’eventuale ingrossamento della milza.
In base alle condizioni del paziente (sintomi, comorbidità, terapie farmacologiche, etc.), alla storia medica personale e familiare (parenti con malattie mieloproliferative o con alterazioni persistenti dei parametri del sangue).
Il medico può decidere di prescrivere esami ulteriori, tra cui:
- ecografia dell’addome per verificare lo stato della milza ed eventuali trombosi addominali
- radiografia del torace per escludere altre malattie che possono dare luogo a policitemie secondarie; la diagnosi differenziale è fondamentale per impostare una terapia adeguata
- risonanza magnetica del cervello per verificare eventuali ischemie cerebrali
- visita cardiologica con elettrocardiogramma
- esami volti a scoprire se esistono malattie respiratorie non diagnosticate che, provocando carenza d’ossigeno, giustifichino l’alterazione dei livelli di emoglobina e dell’ematocrito. Una misurazione riguarda, per esempio, il valore dell’eritropoietina
- analisi genetiche per la ricerca delle mutazioni del gene JAK2 (è sufficiente un prelievo di sangue).
Con il tempo, in alcuni casi la policitemia vera può accompagnarsi a trombosi, emorragie, e iperuricemia.
La patologia può evolvere verso altre forme di malattia del sangue: in 10 anni, una percentuale variabile dal 5 al 20% dei pazienti sviluppa mielofibrosi secondaria, una condizione in cui nel tessuto midollare si formano delle fibre che ne modificano l’architettura, tanto che le cellule del sangue risultano alterate nel numero e nella forma.
Più rara, ma possibile, è l’evoluzione della policitemia vera verso la leucemia mieloide acuta, una patologia seria che necessita di un intervento terapeutico tempestivo. Il rischio che la policitemia vera si trasformi in leucemia è un po’ più alto in pazienti con età avanzata e con una lunga storia di malattia alle spalle.
Aspettativa di vita
L’aspettativa di vita di un paziente con policitemia vera è stimata intorno ai 24 anni in caso di diagnosi precoce, cioè prima dei 60. In caso contrario scende attorno ai 14 anni.
La policitemia vera è una malattia cronica da cui non si guarisce ma ci sono terapie per attenuare i sintomi e ridurre il rischio di trombosi.
- Per i pazienti a basso rischio (età < 60 anni e assenza di episodi trombotici nella storia clinica): salassi venosi per mantenere l’ematocrito <45%, terapia con antiaggreganti piastrinici. In caso di peggioramento o intolleranza per i salassi, può essere prescritto un chemioterapico (farmaco citostatico) per via orale che frena la crescita delle cellule.
- Per i pazienti ad alto rischio (età ≥ 60 anni o con storia di trombosi): salassi venosi per mantenere l’ematocrito <45%, terapia antiaggregante, chemioterapia orale o, in casi selezionati, terapia immunostimolante con interferoni.
- Per i pazienti resistenti o intolleranti alla chemioterapia è disponibile una nuova classe di farmaci mirati, chiamati inibitori di JAK2.
Come ci si sente dopo un salasso
Con un salasso si rimuovono dal circolo sanguigno 350 o 400 ml di sangue che, per circa il 40-45% è costituito da globuli rossi (in grande maggioranza), dai globuli bianchi e dalle piastrine. Il trattamento è in genere ben tollerato, ma nelle ore successive può dare una sensazione di capogiro e i pazienti possono sentirsi affaticati. Proprio per questo è importante assumere adeguate quantità di liquidi prima e dopo il salasso ed evitare attività fisiche nelle 24 ore successive al trattamento.
Molti pazienti convivono bene con la malattia, portando avanti la loro attività lavorativa e la loro vita relazionale. Tuttavia, in alcuni casi -indipendentemente dalla categoria di rischio - la malattia ha conseguenze negative sulla qualità di vita, e bisogna essere in grado di intercettare i loro bisogni per rispondere in modo adeguato ed efficace insieme alle terapie, possono però migliorare la qualità di vita:
- fare attività fisica regolare: aiuta a ridurre il rischio cardiovascolare e a combattere l’astenia, e non è controindicata nelle persone con policitemia vera, a patto che si tenga sempre conto del proprio stato generale di salute. L’unica accortezza è prestare attenzione al rischio di traumi che potrebbero causare emorragie, per cui andrebbero evitati gli sport e le discipline che comportano contatto fisico e andrebbe prestata particolare attenzione a quelli in cui è più facile cadere. In generale, sono sufficienti 30 minuti di camminata veloce al giorno per avere dei benefici
- evitare il fumo di sigaretta, che aumenta il rischio di trombosi e di eventi cerebrovascolari
- controllare il peso: il sovrappeso e l’obesità sono altri fattori di rischio per le malattie cardiovascolari
- misurare colesterolo, trigliceridi, glicemia e pressione arteriosa con regolarità e seguire un’alimentazione sana per evitare l’innalzamento dei loro valori
- lavarsi con acqua fredda (o al limite tiepida) e asciugare la pelle tamponando (anziché strofinando) per limitare il prurito
- evitare indumenti stretti e sintetici, mantenere idratata la pelle.
Tumori come le neoplasie mieloproliferative, quindi anche la policitemia vera, sono guidati dall'infiammazione cronica che può essere modulata anche attraverso l’assunzione di alimenti che aiutano a spegnere l’infiammazione.
A questo gruppo appartengono: Curcumina, Resveratrolo, Salicilati naturali (frutta come albicocche, verdure come broccoli, spezie come timo e rosmarino) e Caffeina.
In termini di alimentazione, ancora una volta si conferma l’importanza della dieta mediterranea caratterizzata da un elevato apporto di verdure, legumi, frutta e noci, cereali integrali, carne magra come pesce e pollo e grassi insaturi (dall'olio di oliva) che possono aiutare nella riduzione dei sintomi.
Quando si soffre di una patologia come la policitemia vera, sono quindi da evitare o comunque da limitare nell’assunzione, alimenti contenenti grassi saturi o grassi trans (cibi industriali) come carne rossa e lavorata, margarine, cibi lavorati e cibi fritti.
Quindi, consumare una dieta sana, ricca di cibi antinfiammatori, aumentare l'assunzione di liquidi, mantenere un peso sano, stare lontano dal tabacco, adottare uno stile di vita fisicamente attivo e fare esercizi regolari sono utili attenzioni per prevenire e alleviare i sintomi e gli esiti del trattamento di neoplasie mieloproliferative con mutazioni JAK2 inclusa la policitemia vera.
L’aumento dei globuli rossi, tipici della policitemia vera, può essere dovuto anche ad una riduzione del volume del sangue causato dalla disidratazione.
In questo caso la maggior percentuale di globuli rossi non è causata dall’aumento reale degli eritrociti, ma da una diminuzione del volume ematico che porta appunto ad un aumento relativo del volume percentuale dei globuli rossi.
In questo caso si parla di policitemia falsa o relativa. La disidratazione che determina policitemia falsa può essere dovuta a una grave diarrea, forte vomito o sudorazione eccessiva.
Ascolta la storia di Antonella, una paziente che convive con la policitemia vera e alcune domande e risposte su questa neoplasia rara con i podcast di MIELO-Spieghi, disponibili gratuitamente anche sulle principali piattaforme di podcasting: Spotify, Google Podcast, Apple Podcast e Spreaker.
