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Cos’è il tumore al polmone 

Il tumore del polmone è una malattia che si può sviluppare dalle cellule che costituiscono bronchi, bronchioli e alveoli. I polmoni sono i due organi che, posti nel torace, permettono la respirazione, cioè lo scambio, a livello sanguigno, dell’ossigeno, proveniente dall’esterno, con l’anidride carbonica prodotta dall’organismo. L'aria, che entra attraverso il naso o la bocca, percorre un tragitto che attraversa la laringe, la trachea, i bronchi e i bronchioli. I polmoni terminano con gli alveoli, all’interno delle quali avviene lo scambio dei gas.

Due tipi di tumore costituiscono oltre il 95% per cento delle diagnosi: il tumore polmonare a piccole cellule (SCLC, dall’inglese small-cell lung cancer) e il tumore polmonare non-a piccole cellule (NSCLC, dall’inglese non-small-cell lung cancer) che è il più frequente visto che interessa l’85% delle nuove diagnosi.

Il carcinoma non a piccole cellule si divide a sua volta in tre sottotipi: il carcinoma a cellule squamose, l’adenocarcinoma e il carcinoma a grandi cellule. L’adenocarcinoma polmonare è il più frequente perché è la forma più diagnosticata nei soggetti non fumatori (che rappresentano circa il 20% di tutti i pazienti affetti da questa malattia).

Le due neoplasie hanno origine dal tessuto epiteliale che riveste le strutture polmonari, ma si comportano e rispondono alle terapie in modo molto differente. La crescita incontrollata delle cellule di questi tessuti può formare una massa che blocca il flusso dell'aria, oppure provocare emorragie polmonari o bronchiali.

Tra le forme di tumore polmonare che hanno origine dal tessuto epiteliale ci sono anche il sarcoma e il linfoma polmonare.

I polmoni possono essere anche sede di metastasi, cioè di tumori che hanno origine in altri organi (come la mammella) ma le cui cellule, attraverso il sangue o i vasi linfatici, raggiungono altri tessuti formando un altro tumore.

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Tumore al polmone

Epidemiologia del cancro al polmone

In base ai dati oggi disponibili, nel corso della vita un uomo su 10 e una donna su 35 possono sviluppare un tumore del polmone, mentre un uomo su 11 e una donna su 45 rischiano di morire a causa della malattia.

Una delle prime cause di morte nei Paesi industrializzati, Italia compresa, il cancro al polmone è la prima causa di morte per tumore negli uomini e la seconda nelle donne, con quasi 34.000 morti in un anno.

Le stime dell’Associazione italiana registri tumori (AIRTUM) segnalano circa 40.000 nuove diagnosi di tumore del polmone (27.000 negli uomini e 13.300 nelle donne), che rappresentano il 14,1% di tutte le diagnosi di tumore negli uomini e il 7,3% nelle donne. Negli ultimi anni c’è una moderata diminuzione dell'incidenza (numero di nuovi casi in un determinato periodo, per esempio un anno) negli uomini, ma un aumento significativo nelle donne. Secondo gli esperti queste variazioni sono dovute all'abitudine al fumo, che è calata nella popolazione maschile ed è invece aumentata in quella femminile.

Cause

Ogni 10 diagnosi di tumore al polmone, 8-9 sono dovute al fumo di sigaretta. Altri cancerogeni chimici possono dare origine a questa neoplasia.

Tra questi ci sono l'amianto (asbesto), il radon e i metalli pesanti sono fattori di rischio per questa malattia, soprattutto per quella parte di popolazione che per motivi professionali sono a contatto continuato con queste sostanze.

A livello molecolare, tra i geni coinvolti nello sviluppo del tumore al polmone ci sono gli oncosoppressori p53 e p16 (geni che "tengono a bada" il tumore) e l'oncogene K-RAS (un gene che favorisce la malattia) per il tumore non a piccole cellule e p53 e RB1 per il tumore a piccole cellule.

Fattori di rischio

Il fumo di sigaretta, anche passivo, è il più importante fattore di rischio per il tumore del polmone. Il rischio relativo è strettamente correlato al numero di sigarette fumate, alla durata in anni dell'abitudine tabagica, al contenuto in catrame delle sigarette fumate e alla presenza o meno del filtro. In cifre, il rischio relativo dei fumatori di ammalarsi di tumore al polmone aumenta di circa 14 volte rispetto ai non fumatori e addirittura fino a 20 volte se si fumano più di 20 sigarette al giorno.

Tuttavia, negli ex fumatori la funzionalità respiratoria migliora piuttosto rapidamente dopo aver smesso di fumare. Il rischio cardiovascolare acquisito si annulla in circa un paio di anni dalla cessazione e quello di sviluppare un tumore al polmone si annulla solo dopo 10-15 anni dalla cessazione del fumo (rischio cumulativo).

Solo dopo questo periodo di tempo le possibilità di ammalarsi sono identiche a quelle di una persona che non ha mai fumato. Pur avendo tempi di riduzione così lunghi il rischio oncologico inizia ad attenuarsi, seppur di poco, immediatamente dopo la cessazione.

Aumentano il rischio di ammalarsi anche la familiarità, cioè casi di tumore del polmone in famiglia (soprattutto nei genitori o in fratelli e sorelle) e precedenti malattie polmonari o trattamenti di radioterapia che hanno colpito i polmoni (magari per un pregresso linfoma).

L’inquinamento atmosferico non sembra avere particolare impatto nello sviluppo del cancro polmonare. Studi epidemiologici hanno inoltre dimostrato una maggiore incidenza del tumore al polmone tra le classi sociali disagiate.

La bassa condizione socioeconomica si correla infatti ad una maggiore esposizione al fumo di tabacco e, in minor misura, ad inquinanti ambientali ed agenti infettivi (es: tubercolosi).

Tipi di tumore al polmone 

Dal punto di vista clinico si distinguono due tipi principali di tumore del polmone che insieme rappresentano oltre il 95% del totale. Entrambi hanno origine dal tessuto epiteliale che riveste le strutture polmonari:

  • il tumore polmonare a piccole cellule (SCLC, dall’inglese small-cell lung cancer, detto anche microcitoma) costituisce il 15-20% dei casi. Si sviluppa nei bronchi di diametro maggiore, è costituito da cellule di piccole dimensioni e si presenta in genere nei fumatori: è molto raro in chi non è stato fumatore. La sua prognosi è peggiore rispetto a quella del tumore non a piccole cellule anche perché la malattia si diffonde molto rapidamente ad altri organi.
  • il tumore polmonare non a piccole cellule (NSCLC, dall’inglese non-small-cell lung cancer) costituisce l’85% dei casi. È a sua volta suddiviso in tre principali tipi:
    • Carcinoma spinocellulare (detto anche squamocellulare o a cellule squamose), rappresenta il 25-30% dei casi e nasce nelle vie aeree di medio-grosso calibro dalla trasformazione dell'epitelio che riveste i bronchi, provocata dal fumo di sigaretta. È il tumore polmonare con la prognosi migliore.
    • Adenocarcinoma, rappresenta circa il 60% dei casi e si localizza, al contrario dei precedenti, in sede più periferica e cioè a livello dei bronchi di diametro minore. È il tumore polmonare più frequente tra chi non ha mai fumato e talvolta è dovuto alla presenza di cicatrici polmonari (per esempio per vecchie infezioni tubercolari o per pleuriti).
      In questo caso, al momento della diagnosi, è fondamentale analizzare non solo le caratteristiche istologiche, ma anche quelle molecolari, ricercando eventuali alterazioni genetiche, come la mutazione del gene BRAF, la cui presenza si riflette in modo importante sulla prognosi e sulle possibilità di cura.
    • Carcinoma a grandi cellule è meno frequente (10% dei casi) e può comparire in diverse aree del polmone. In genere tende a crescere e a diffondersi piuttosto rapidamente.

Nel restante 5% dei casi il tumore non prende origine dall'epitelio ma da tessuti diversi, come per esempio i tessuti endocrino (in questo caso si parla di carcinoide polmonare di origine neuroendocrina) o linfatico (in questo caso si tratta di linfoma polmonare).

Che sintomi dà il tumore al polmone e come accorgersene?

Il tumore al polmone è una malattia che non dà segni o sintomi fino a quando non raggiunge uno stadio avanzato: nel 6% dei casi il carcinoma è del tutto asintomatico. I segni clinici, fortunatamente non sempre indicativi di un tumore polmonare, comprendono:

  • tosse persistente o che modifica le proprie caratteristiche (intensità, durata e consistenza dell'espettorato)
  • difficoltà respiratorie (dispnea) anche per sforzi non particolarmente intensi (camminare a passo spedito, fare le scale)
  • dolore al torace
  • tracce di sangue nell'espettorato (emoftoe)
  • emissione di sangue dalla bocca (emottisi)

Tali sintomi variano comunque in relazione al tipo e alla sede di sviluppo del tumore al polmone. Altre volte a tali sintomi si associano: febbre, astenia (debolezza), perdita di peso corporeo, dolore alla spalla o all'arto superiore, polmoniti a lenta risoluzione o polmoniti ricorrenti, disfonia e disfagia (deglutizione dolorosa).

Quando rivolersi al medico?

Alcuni sintomi che, se presenti, dovrebbero essere riportati al proprio medico di base comprendono:

  • la voce rauca,
  • tosse persistente,
  • il respiro corto,
  • il dolore toracico,
  • la perdita di peso (non legata ad una dieta) e di appetito,
  • la stanchezza persistente,
  • la presenza di sangue nell’espettorato della tosse.

Questi sintomi non rappresentano sempre il segnale di un tumore. Il tumore polmonare può diffondersi ad altri organi (metastasi) e dare quindi disturbi correlati a queste sedi di malattia, fra cui ittero (fegato), dolore osseo (ossa), mal di testa e vertigini (cervello).

Diagnosi ed esami

In presenza di sintomi sospetti il medico, dopo una valutazione clinica, può prescrivere ulteriori esami di approfondimento come, per esempio, una radiografia al torace (RX). Ulteriori approfondimenti possono prevedere l'uso di TC e PET. La diagnosi certa si ottiene dall’esame istologico, cioè del tessuto prelevato con una biopsia.

A tale proposito il medico può prescrivere la broncoscopia, con cui si riesce a visualizzare l'interno dei bronchi grazie a un sottile tubo inserito attraverso la bocca che è utile anche per eseguire i prelievi del tessuto senza ricorrere all'intervento chirurgico.

Nel corso delle analisi dei campioni di tessuto prelevati con la biopsia, oggi è possibile determinare la presenza di marcatori, particolari molecole sulle cellule tumorali, che possano rappresentare i bersagli per le terapie mirate (target therapy) e di una terapia personalizzata per il singolo paziente.

I Test molecolari per trovare la mutazione

Oggi è possibile fare un “identikit” molecolare del tumore del polmone per verificare l’eventuale presenza di alcune importanti alterazioni genetiche.

I test molecolari si effettuano sul tessuto prelevato durante la biopsia al momento della diagnosi e in casi selezionati è possibile eseguire l’esame sul DNA tumorale circolante, estratto da un campione di sangue periferico, attraverso un normale prelievo (la cosiddetta “biopsia liquida”). Il test, che deve essere richiesto dall’oncologo, viene eseguito in laboratori specializzati e i risultati sono disponibili in circa 1-2 settimane.

I test molecolari sono raccomandati a:

  • pazienti con NSCLC di tipo non squamoso (adenocarcinomi e carcinomi a grandi cellule) in stadio III e IV
  • in caso di NSCLC di tipo squamoso, ai pazienti che non abbiano mai fumato.

In questi casi le analisi molecolari rappresentano una parte fondamentale della diagnosi, che precede la scelta del trattamento più indicato per ciascun paziente.

La strategia terapeutica nei pazienti affetti da NSCLC in stadio avanzato, infatti, è profondamente cambiata negli ultimi anni, basandosi non solo su chemioterapia e immunoterapia, ma anche su terapie target sempre più numerose che consentono un trattamento personalizzato ed efficace su una popolazione selezionata dal punto di vista clinico e molecolare.

Le mutazioni di BRAF si ritrovano nel 2-4% dei pazienti con NSCLC. Metà di queste sono rappresentate dalla mutazione V600E, che determina un aumento della proliferazione cellulare. Per i pazienti con tumore avanzato sono oggi disponibili farmaci target a somministrazione orale in grado di bloccare la sua azione in modo efficace e mirato: gli inibitori di BRAF.

Stadiazione e sopravvivenza nei pazienti con tumore ai polmoni

I tumori del polmone non a piccole cellule (NSCLC) sono classificati in quattro stadi di gravità crescente, identificati con i numeri romani da I a IV.

Per la stadiazione (il processo che permette di assegnare uno stadio all'evoluzione della malattia) si utilizza il cosiddetto sistema TNM. Il parametro T descrive la dimensione del tumore primitivo (cioè quello che si è manifestato per primo nel caso in cui la malattia si sia diffusa ad altre sedi), il parametro N indica l'eventuale interessamento dei linfonodi e infine il parametro M fa riferimento alla presenza o meno di metastasi a distanza.

Il tumore a piccole cellule (SCLC) è classificato in due stadi: limitato o esteso.

In Italia, complessivamente solo il 16% dei pazienti con tumore del polmone è vivo a 5 anni dalla diagnosi. La sopravvivenza è influenzata negativamente dal fatto che la malattia è quasi sempre diagnosticata quando il tumore è in stadio avanzato e che le terapie farmacologiche utilizzabili nelle fasi avanzate della malattia danno benefici spesso solo transitori.

Radioterapia, chemioterapia, immunoterapia altre cure per il cancro al polmone

L'approccio terapeutico dipende dalle condizioni del paziente e dello stadio del tumore, dalle caratteristiche molecolari del carcinoma e soprattutto del tipo istologico del tumore.

  • Tumore non a piccole cellule (NSCLC)

Quando non sono già presenti metastasi a distanza, la chirurgia rappresenta la terapia di scelta più comune in presenza di tumore NSCLC. L’intervento chirurgico permette di asportate porzioni di polmone. Per questo è importante, prima della chirurgia, valutare la funzionalità polmonare del paziente, per essere sicuri che dopo non ci saranno problemi respiratori.

Radioterapia e chemioterapia possono essere utilizzate prima dell'intervento chirurgico (terapia neoadiuvante) per ridurre le dimensioni del tumore o dopo l'intervento (terapia adiuvante) per eliminare le eventuali cellule tumorali rimaste.

La radioterapia inoltre è utilizzata da sola o in combinazione con la chemioterapia nei casi in cui non sia possibile procedere con la chirurgia, a causa delle caratteristiche del tumore o dello stato di salute del paziente.

Nei pazienti già operati e ad alto rischio di recidiva e con malattia in stadio avanzato o che hanno sviluppato metastasi, si utilizzano le terapie farmacologiche (chemioterapia).

Le terapie a bersaglio molecolare (target therapy) possono essere usate quando i pazienti hanno una patologia con mutazioni nel gene che codifica per l’EGFR, un recettore di un fattore di crescita coinvolto nella proliferazione cellulare. Queste mutazioni si trovano in circa il 10-15% dei pazienti. Una minoranza di pazienti (3-7%) presenta invece un’alterazione del gene che codifica per ALK, una proteina di fusione che produce uno stimolo di crescita per le cellule. Questi pazienti possono essere curati con farmaci inibitori di ALK. La mutazione di BRAF V600 e il riarrangiamento di ROS costituiscono due ulteriori driver oncogenici per i quali sono oggi disponibili terapie a bersaglio molecolare.

Nei tumori non squamosi si possono anche utilizzare, in associazione alla chemioterapia farmaci che bloccano l’angiogenesi, cioè la formazione di nuovi vasi sanguigni.

Un trattamento in parte rivoluzionario per questo tipo di tumore (NSCLC) è l’immunoterapia. Si basa su farmaci (inibitori dei checkpoint immunologici) che interferiscono con un meccanismo usato dal tumore per impedire alle cellule immunitarie di attivarsi e stimolano la risposta antitumorale. Si distinguono come farmaci gli anticorpi monoclonali che riconoscono le proteine PD-1 o PD-L1 che possono essere impiegati da soli o associati alla chemioterapia.

In casi specifici, è possibile fare ricorso a trattamenti locali come la radioterapia stereotassica, l'ablazione con radiofrequenza (per distruggere il tumore con il calore), la terapia fotodinamica che consiste nell’iniezione di un farmaco che viene poi attivato grazie alla luce di un broncoscopio e distrugge le cellule tumorali, oltre alla terapia laser.

  • Tumore a piccole cellule (SCLC)

Le cure più utilizzate per questo tipo di tumore è la chemioterapia perché, nella maggior parte dei casi, al momento della diagnosi sono già presenti metastasi in altri organi. Alcuni studi hanno suggerito che anche i pazienti con tumore a piccole cellule potrebbero trarre vantaggio dall’immunoterapia con inibitori dei checkpoint immunologici (PD-1 o PD-L1) combinati alla chemioterapia.

Nel tumore a piccole cellule, la radioterapia viene usata in associazione alla chemioterapia oppure dopo la chemio per eliminare eventuali cellule tumorali residue. Viene spesso impiegata a livello del cervello per ridurre il rischio di metastasi in questo organo (molto comuni) o a scopo palliativo, per ridurre i sintomi nei casi più avanzati. La chirurgia è indicata solamente in casi selezionati e si effettua molto raramente.

La terapia molecolare o terapia target

La terapia target (detta anche “a bersaglio molecolare”, “mirata” o “biologica”) impiega farmaci diretti contro specifiche molecole, come proteine ed enzimi, che hanno un ruolo chiave nella proliferazione del tumore. Rispetto alla chemioterapia, le terapie a bersaglio molecolare comportano, in genere, minore tossicità e meno effetti indesiderati.

Le terapie target agiscono in modo specifico contro una determinata molecola (un target, cioè un bersaglio), come, ad esempio una proteina o un enzima, che ha un ruolo chiave nella replicazione cellulare.

Lo scopo di questi farmaci è quello di interferire con la crescita del tumore, bloccandone o rallentandone la proliferazione.

Le terapie target stanno contribuendo a migliorare in maniera significativa la sopravvivenza e la qualità di vita dei pazienti. Spesso si tratta di farmaci orali da assumere a casa con periodici controlli ambulatoriali e con una buona tollerabilità.

I principali effetti indesiderati dei farmaci a bersaglio molecolare sono: febbre e affaticamento, nausea e vomito, diarrea, problemi alla pelle, artralgia, gonfiore dovuto all’accumulo di liquidi negli arti inferiori (edemi declivi). Più raramente problemi al fegato, disturbi agli occhi e della vista, ipertensione, problemi di coagulazione e sanguinamenti, problemi respiratori.

La tipologia e l’entità degli effetti indesiderati variano da persona a persona: qualora si manifestassero, spesso si risolvono grazie a semplici accorgimenti.

Il consulto dello specialista è, comunque, sempre raccomandato.

È sempre importante informare il proprio oncologo sulla terapia in corso e su qualsiasi altro farmaco si intenda assumere per patologie o malesseri concomitanti.

Prevenzione del tumore al polmone

La vera e unica prevenzione primaria efficace per ridurre l'incidenza del tumore al polmone è l'abolizione del fumo di tabacco. Una particolare attenzione dovrebbe essere riservata ai soggetti con età superiore ai 55 anni che smettono di fumare perché hanno un persistente aumento del rischio di ammalarsi di tumore al polmone.

Sui fattori di rischio legati alla professione, è importante utilizzare sempre sul luogo di lavoro tutte le misure di protezione per poter ridurre al minimo i rischi e lavorare in sicurezza.

Nella vita di tutti i giorni, per prevenire il tumore al polmone è bene fare regolare esercizio fisico e introdurre nell’alimentazione tanta frutta e tanta verdura, ricche di vitamine e altri elementi, come gli antiossidanti, che possono aiutare i polmoni a mantenersi sani, riducendo l’infiammazione.

Oltre alla prevenzione è fondamentale la diagnosi precoce: la perfetta guarigione dal tumore al polmone è tanto più probabile quanto più precocemente si riesce ad attuare la terapia antitumorale. A tale proposito sono in corso delle ricerche su altri possibili strumenti diagnostici semplici come l’analisi dei gas respiratori e di marcatori presenti nei campioni biologici.

In particolare, sono stati identificati alcuni microRNA – piccoli frammenti di materiale genetico – che potrebbero essere utili a determinare il rischio di sviluppare il tumore del polmone, prima ancora che ci siano noduli rilevabili.

Serve ancora del tempo prima che uno screening di routine per la diagnosi precoce del tumore al polmone possa essere proposto dai ricercatori e approvato per ampio uso dalle autorità competenti.

Convivere con il tumore al polmone 

La qualità di vita in oncologia è un parametro fondamentale valutare la reale efficacia di un trattamento. I controlli periodici (follow up) dopo completamento di un trattamento oncologico sono importanti per monitorare l’andamento della malattia, le ripercussioni nel tempo dei trattamenti effettuati e per valutare lo stato di salute generale.

L'astensione dal fumo è essenziale in qualsiasi stadio della malattia e ha un impatto sulla prognosi e sul rischio di recidive. Esistono percorsi specifici che possono essere affiancati alle cure.

Il supporto psicologico è un intervento terapeutico che permette di affrontare meglio la malattia, di acquisire maggiore consapevolezza e migliorare la comunicazione con il proprio oncologo.

Chi ha un tumore del polmone può essere a rischio di malnutrizione. L’alimentazione non va sottovalutata: mantenere un buono stato nutrizionale influenza positivamente la tollerabilità alle terapie e la qualità di vita. Il supporto nutrizionale è un diritto dei pazienti oncologici.

Quando possibile, si consiglia di praticare attività fisica moderata ogni giorno: diminuisce dolori e senso di stanchezza, aumenta l'appetito e migliora l'umore.