Asma

Il numero di persone che soffrono di asma è in costante aumento, soprattutto nei Paesi occidentali. La presenza di particolari fattori ambientali, lo stile di vita, l’inquinamento atmosferico e alcuni fattori igienici, cioè legati all’esposizione a virus e batteri, potrebbero, infatti, avere un ruolo importante nell’aumento di prevalenza dell’asma in queste aree.

Cause e fattori di rischio dell'asma

L'asma è una malattia dall’origine complessa. In termini più semplici, le cause dell'asma sono molte e possono avere una natura "intrinseca", per una predisposizione genetica, o un’origine "estrinseca", per il contatto con sostanze presenti nell'ambiente che possono agire da fattori scatenanti.

Tuttavia, è importante considerare che queste due modalità causali interagiscono tra loro, così un fattore scatenante può essere tale solo in presenza di un organismo predisposto a sviluppare crisi asmatiche. Tale predisposizione è, in tutti i casi, sia nell’asma allergico sia nell’asma non allergico, la presenza di un'infiammazione cronica (flogosi) delle vie respiratorie, a sua volta responsabile dell’iperreattività del muscolo liscio (che regola la pervietà delle vie aeree) e della produzione di muco, che può ostruire il passaggio dell'aria causando i tipici sintomi dell’asma.

Il fatto che nei Paesi occidentali l'asma sia una patologia in aumento ha fatto avanzare alcune ipotesi circa la sua origine ambientale: la presenza di fattori verosimilmente correlati a un cambiamento dello stile di vita, potrebbe avere un ruolo importante nell’aumento di prevalenza dell’asma registrato nei Paesi economicamente sviluppati.

L'incremento delle malattie allergiche, incluso l'asma allergico, potrebbe anche essere paradossalmente imputabile al miglioramento qualitativo delle condizioni legate all’igiene: la drastica diminuzione di infezioni virali e batteriche durante la prima infanzia potrebbe indurre il sistema immunitario a rivolgere altrove la sua attività, andando a favorire risposte allergiche anziché propriamente protettive.

Pertanto, ai fattori di rischio genetici si sommano quelli ambientali, come l'inquinamento atmosferico, il fumo di sigaretta, abitudini alimentari e l'obesità, alcuni tipi di professione e infezioni di varia natura.

Fattori individuali

• Predisposizione genetica
• Allergie
• Iperresponsività delle vie aeree

Fattori ambientali

• Allergeni
• Ambiente domestico e/o lavorativo (acaro della polvere, pollini, scarafaggi)
• Fumo di sigaretta
• Inquinamento atmosferico
• Infezioni delle vie respiratorie
• Obesità

Oltre a questi, altri fattori possono scatenare crisi d’asma bronchiale o aggravarne i sintomi:

• aria fredda,
• fumo,
• raffreddore,
• affaticamento e stress.

Queste reazioni sono più probabili quando l’asma non è controllato. L’asma può essere indotto o scatenato anche da alcuni farmaci, ad esempio i β-bloccanti e (in alcuni pazienti) l’aspirina o altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS).

Sintomi dell’asma

L’asma provoca sintomi quali: respiro sibilante, dispnea, costrizione toracica e tosse. Questi variano nel tempo, nell’insorgenza, nella frequenza e nell’intensità.

Questi sintomi sono associati a un’ostruzione al flusso aereo variabile, ossia alla difficoltà di respirare, a causa di una broncocostrizione (restringimento delle vie aeree), ispessimento della parete delle vie aeree e aumento del muco.

Esistono diversi tipi di asma (detti anche fenotipi), con diversi processi patologici sottostanti.

Attacco d'asma (Crisi asmatica)

L’attacco d’asma è dovuto alla contrazione delle pareti dei bronchi e alla riduzione dello spazio necessario al passaggio dell’aria. Alla broncocostrizione si aggiunge il rigonfiamento (edema) e l’infiammazione della parete interna che riveste i bronchi, dove si accumula un muco denso che ostacola ulteriormente la circolazione dell’aria.

Una volta che questo processo è innescato, entro pochi minuti appaiono i tipici sintomi di un attacco d’asma:

• dispnea,
• tosse,
• respiro corto,
• aumento della frequenza cardiaca.

Una caratteristica importante dell’attacco d’asma è il carattere generalmente reversibile di ogni crisi asmatica. Infatti, dopo alcuni minuti dall'attacco, la condizione di broncocostrizione regredisce e migliora, spontaneamente o con la somministrazione dei broncodilatatori ad azione rapida.

Non tutti gli attacchi d’asma hanno però lo stesso decorso o regrediscono spontaneamente. Inoltre, l’uso eccessivo dei broncodilatatori ad azione rapida è sconsigliato dalle linee guida GINA. Per il paziente asmatico sono disponibili altri trattamenti che includono broncodilatatori a lunga durata d’azione e corticosteroidi per uso inalatorio e, dopo un attacco acuto d’asma, possono essere utilizzati anche corticosteroidi per uso orale.

La caratteristica della reversibilità, quando presente, permette di distinguere l’attacco d’asma da un’altra patologia respiratoria come la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).

Attacco asmatico grave

Talvolta, la crisi d’asma può assumere una particolare gravità, richiedendo un intervento tempestivo e urgente di assistenza medica. In questi casi si rende necessario l’uso di steroidi intramuscolo o endovenosi, e può essere indicato l’intervento del medico. A tale proposito, è molto importante saper riconoscere i tipici segni di un attacco asmatico grave:

• difficoltà nel parlare;
• difficolta a respirare (dispnea) grave o respiro accelerato, soprattutto di notte o al mattino presto;
• colorazione grigia o bluastra (cianosi) di labbra e unghie;
• cianosi e pallore;
• agitazione intensa;
• iperdistensione delle narici durante il respiro;
• muscoli del collo e del costato evidenti durante l'inspirazione;
• tachicardia severa;
• difficoltà a camminare.

L’eccessiva frequenza di attacchi di asma o il frequente presentarsi di alcuni sintomi (tosse stizzosa, mancanza di respiro, oppressione al torace), in particolare di notte, indica uno scarso controllo della malattia.

In questi casi è importante consultare il medico o lo specialista in pneumologia. Buona parte degli “insuccessi terapeutici”, infatti, è dovuta alla mancata aderenza alla terapia da parte dei pazienti.

Asma e ansia

L’asma è, a tutti gli effetti, una patologia respiratoria e i sintomi sono legati a specifiche manifestazioni patologiche delle vie aeree (bronchi), il cui diametro si riduce e che il trattamento inalatorio o, nei casi più gravi, i farmaci biologici possono controllare.

La tosse, la mancanza di fiato, il senso di oppressione toracica e il respiro sibilante nei pazienti asmatici non sono manifestazioni psicosomatiche.

I pazienti asmatici con un profilo ansioso più spiccato però, sono quelli con una peggiore qualità della vita e che richiedono più spesso una visita in pronto soccorso oppure in ambulatorio al di fuori di quelle programmate.

L’impatto sociale della patologia

In Italia si stima esistano circa tre milioni di pazienti asmatici. La patologia, in costante aumento, ha un impatto economico considerevole sul Sistema Sanitario Nazionale e sulla società attraverso la perdita di produttività sul lavoro e, soprattutto per l’asma pediatrico, causando disagio nelle famiglie.

L’asma contribuisce tuttora a un gran numero di decessi in tutto il mondo, anche tra i giovani (Linee guida GINA 2021).

L’asma è la prima causa di assenza dalla scuola e uno dei più importanti motivi di assenza dal lavoro. La malattia, specie nelle forme più gravi, ha spesso un impatto negativo sulla vita sociale dei pazienti e questi si trovano talvolta nella condizione di non riuscire a gestire in maniera adeguata le condizioni di stress e di ansia, in particolare nei periodi in cui le crisi sono più frequenti. Non sono rari i casi in cui i pazienti rinunciano a uscire con gli amici o la famiglia, o evitano attività (ad esempio l’attività fisica), pensando di riuscire, in questo modo, a evitare problemi.

Come si vive con l’asma

Se da una parte è opportuno evitare certi potenziali fattori scatenanti, come il freddo o il caldo eccessivo, in particolare quando si è più vulnerabili (ad esempio, quando si è raffreddati), è tuttavia necessario sottolineare che al paziente asmatico non è preclusa, in linea di principio, alcuna attività, sia sportiva che di altra natura.

L’asma è una patologia gestibile, sia con gli approcci comportamentali o igienici, sia con la somministrazione di adeguati trattamenti farmacologici.

È stata più volte richiamata l'importanza, per un paziente asmatico, di seguire la terapia quotidiana in maniera costante, senza saltare mai un giorno.

È importante che il paziente sia consapevole della propria malattia e della necessità di gestire la stessa in maniera adeguata. È di assoluta importanza, ad esempio, che il paziente asmatico impari a usare in maniera corretta i dispositivi inalatori: se necessario, il medico dovrebbe mostrare come utilizzare tali presìdi.

Gli alti costi dell’asma sono principalmente imputabili a un improprio uso delle risorse diagnostiche e al mancato controllo della malattia. Sono quindi necessari ulteriori sforzi per migliorare la compliance dei pazienti al trattamento ed investimenti nei farmaci preventivi per ridurre i costi sia diretti che indiretti, tuttora molto alti.

Tipi di asma: classificazione e livelli di gravità

La diagnosi è fondamentale per distinguere l’asma da un altro disturbo respiratorio (ad esempio una broncopneumopatia ostruttiva cronica) e poi stabilirne l’eventuale natura allergica.

Quando l'asma in questione è di natura allergica, un approccio corretto sarebbe quello di evitare l'allergene scatenante, una volta individuato. Quando ciò non è possibile, i sintomi della malattia devono essere controllati con alcuni farmaci appropriati. È importante che il paziente venga seguito da un medico specializzato, il quale potrà, di volta in volta, adattare e modificare la terapia man mano che si registrano variazioni al decorso della malattia.

L'asma viene attualmente classificato sulla base dell'intensità di trattamento necessario a ottenere il controllo dei sintomi. La gravità dell’asma può essere valutata retrospettivamente, facendo riferimento ai precedenti trattamenti che sono stati necessari per controllare i sintomi e le riacutizzazioni.

Si distinguono, in base alle diverse risposte a schemi terapeutici indicati dalle Linee guida GINA

• asma lieve, che può essere ben controllata con trattamenti a bassa intensità;
• asma moderato, che può essere controllato con trattamenti a dosaggi bassi o medi;
• asma grave, che rimane non controllato nonostante i trattamenti ad alto dosaggio, o che necessita di elevati dosaggi per evitare di diventare incontrollato.

Come tenere l’asma sotto controllo

Il trattamento dell’asma deve essere personalizzato in relazione al singolo paziente, tenendo in considerazione il livello di controllo dei sintomi, il rischio di riacutizzazioni, le caratteristiche

fenotipiche e le preferenze del paziente, come anche l’efficacia delle terapie disponibili, la loro sicurezza, e il loro costo per i pazienti e sistemi sanitari.

L’asma può essere trattato efficacemente e la maggior parte dei pazienti può raggiungere un buon controllo della malattia.

Quando l’asma è sotto controllo, i pazienti hanno la possibilità di:

• evitare fastidiosi sintomi durante il giorno e la notte;
• ridurre o eliminare la necessità di farmaci al bisogno;
• riprendere una vita produttiva e fisicamente attiva;
• riacquistare una funzione respiratoria normale o quasi;
• evitare le fasi acute dell’asma (riacutizzazioni o attacchi).

Riacutizzazione

Quando l’asma non è controllato, o in alcuni pazienti ad alto rischio, possono verificarsi episodi acuti (riacutizzazioni o attacchi) con maggiore frequenza e in forme più gravi. Ciò nonostante, le riacutizzazioni possono verificarsi anche nelle persone che assumono un trattamento per l’asma.

La riacutizzazione asmatica è un evento acuto che si manifesta in modo inaspettato. Le principali cause possono essere rappresentate da:

• un’infezione delle vie respiratorie;
• una scarsa aderenza alla terapia inalatoria;
• un utilizzo scorretto dei device inalatori;
• un’irritazione da agenti atmosferici come gli allergeni o lo smog, lo stress, alcuni farmaci, stimoli fisici come gli sbalzi di temperatura, lo sforzo fisico intenso.

Dal punto di vista clinico i sintomi principali sono rappresentati da:

• tosse insistente e persistente;
• mancanza di respiro (dispnea) acuta ed intensa;
• sibilo;
• sensazione di costrizione toracica.

A questi sintomi si può associare astenia con stanchezza e impossibilità a svolgere le proprie attività. Tutti questi sintomi possono associarsi, nei casi più gravi, a una ridotta ossigenazione che rende ancor più urgente il ricorso alle cure mediche.

La cosa fondamentale è tentare di rimanere calmi, anche se può risultare difficile, e assumere un farmaco inalatorio broncodilatatore a rapida azione in modo da ridurre la broncocostrizione. Comunque, è fondamentale recarsi dal proprio medico o, nei casi più severi, in Pronto Soccorso.

Per evitare le crisi asmatiche

Le riacutizzazioni si possono ridurre o evitare, secondo le Linee Guida GINA

• assumendo regolarmente ed in modo corretto la terapia inalatoria prescritta dal medico;
• con una corretta diagnosi specialistica di asma bronchiale in modo da conoscere quali sono i fattori che possono scatenare un attacco d’asma;
• conoscendo i sintomi principali che caratterizzano una crisi asmatica (dispnea, sibilo, tosse insistente e persistente, senso di costrizione toracica);
• sapendo cosa fare in caso di emergenza (mantenere la calma, utilizzare un broncodilatatore a rapida azione, recarsi dal Medico o in Pronto Soccorso).

Asma allergico: sintomi, diagnosi e terapie

Le allergie sono una risposta anomala dell’organismo nei confronti di determinate sostanze esterne (allergeni), contro le quali l’organismo produce particolari anticorpi (immunoglobuline E; IgE). Al pari di altre forme allergiche (come l'orticaria, la rinite e la congiuntivite allergiche), nell’asma bronchiale allergico si ha una risposta immunologica anomala che causa l’infiammazione cronica delle vie respiratorie.

Tale continuo stato infiammatorio provoca poi, a sua volta, l’iperreattività bronchiale e quindi i tipici sintomi dell’asma, quali la difficoltà respiratoria (dispnea), il respiro sibilante e la tosse. Bisogna tuttavia ricordare che il processo infiammatorio, una volta innescato dall'allergene, si mantiene e si evolve in maniera indipendente dalla persistenza dell'esposizione allo stesso.

La maggior parte degli allergeni è rappresentata da sostanze comunemente presenti nell’ambiente e che entrano nell’organismo principalmente con la respirazione (allergeni da inalazione) e, meno frequentemente, con l’ingestione (allergeni alimentari).

Tra gli allergeni da inalazione più comuni troviamo i pollini (come quelli di graminacee, urticacee - parietaria), composite (artemisia, solidago), cupressacee (cipresso) e altre piante ad alto fusto (betulla, nocciolo), ma anche gli acari della polvere, i derivati epidermici di animali domestici (cane e gatto) e alcune muffe.

Gli allergeni alimentari possono essere, potenzialmente, qualsiasi alimento ingerito e anche determinati farmaci. È degno di nota che tra le manifestazioni delle reazioni allergiche alimentari possono esserci anche sintomi asmatici, oltre alle più comuni reazioni a carico del sistema gastrointestinale e della pelle.

Per diagnosticare con sicurezza un asma allergico è opportuno seguire un percorso che in genere prevede le prove di funzionalità respiratoria (spirometria, test di reversibilità, test di provocazione bronchiale aspecifico per valutare il grado di ostruzione bronchiale), l’esecuzione dei test allergologici cutanei (Prick test) e anche, ove opportuno, i test sierologici finalizzati alla ricerca di IgE specifiche per uno o più allergeni, allo scopo di individuare l’allergene o gli allergeni responsabili dei sintomi dell'asma (Immunological Aspects of Allergic Asthma).

Asma allergico grave

L'asma allergico è causato da una reazione contro uno o più allergeni ambientali, come pollini e derivati cutanei di animali, e altri fattori scatenanti.

Il 70% circa dei casi di asma è di natura allergica. Una volta stabilito un nesso casuale fra esposizione all’allergene e crisi asmatica, è necessario che il paziente metta in atto tutta una serie di misure e cautele per evitare il contatto diretto con tale sostanza.

È stato dimostrato, infatti, che in certi casi tale approccio comportamentale migliora molto il controllo dei sintomi dell'asma, in particolare nei pazienti con asma professionale (ossia i soggetti che incontrano l’allergene nell’ambiente lavorativo). Tuttavia, specie per gli allergeni perenni e ubiquitari, ciò o non è possibile o risulta molto difficile e complesso.

L’asma allergico grave è una forma patologica in cui i sintomi possono persistere nonostante il tentativo di evitare il fattore scatenante e, a volte, anche nonostante l’assunzione di terapia ad alto dosaggio.

In questi casi potrebbe essere utile, se non necessario, intensificare ulteriormente la cura e affiancare alle terapie tradizionali (ad esempio a base broncodilatatori, eventualmente associati a corticosteoroidi per uso inalatorio) altri approcci terapeutici più efficaci nel controllo dei sintomi, come i trattamenti biologici.

Asma non allergico

L’asma non allergico è una variante della patologia in cui è difficile, o non è stato possibile, individuare un allergene responsabile dei sintomi. Pertanto, in questi pazienti la malattia sembrerebbe avere una scarsa componente allergica ed essere provocata da innumerevoli fattori più o meno subdoli, ad esempio infezioni delle vie respiratorie, fattori irritanti e, secondo alcuni, condizioni psicologiche.

In questi pazienti le cause genetiche sembrano avere un ruolo molto importante. In altri casi, i fattori scatenanti possono essere alcuni farmaci, come l’aspirina, ma si ritiene che per far sì che si abbia una crisi d’asma sia necessaria una predisposizione di base, che i fattori scatenanti fanno precipitare. Tale forma della malattia esordisce in età adulta o senile e presenta tutti i tratti della cronicità.

Vista la natura aspecifica ed evasiva dell’asma non allergico, dovuta all’impossibilità di individuare un preciso fattore scatenante (come un allergene), è necessario che il paziente venga seguito per controllare al meglio i sintomi con la terapia farmacologica.

Come qualsiasi forma di asma, oltre a ciò, è necessario che il paziente metta in atto tutta una serie di strategie comportamentali volte a ridurre il contatto con potenziali fattori irritanti o scatenanti, come il fumo di sigaretta, e in generale a vivere in un ambiente domestico e lavorativo salubre. Poi bisogna evitare gli stimoli dovuti a climi troppo freddi o troppo caldi o umidi, esponendosi quindi il meno possibile e respirando soprattutto con il naso (riscaldando quindi l’aria, prima che questa possa raggiungere i polmoni).

Poiché i fattori che causano la crisi di questo tipo d'asma sono tanti e aspecifici, è sempre utile tentare di migliorare le difese naturali dell'organismo. Una ampia revisione https://www.cochrane.org/news/high-quality-evidence-suggests-vitamin-d-can-reduce-asthma-attacks indica, infatti, che un corretto introito di vitamina D può ridurre gli attacchi di asma.